韓亞濤

（臨夏州衛(wèi)校，甘肅 臨夏 731100）

“上消化道出血病人的護(hù)理”關(guān)鍵是出血量的估計(jì)

韓亞濤

（臨夏州衛(wèi)校，甘肅 臨夏 731100）

上消化道；護(hù)理；出血量

目前，中等衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校護(hù)理專業(yè)使用的《內(nèi)科護(hù)理》教材中，“上消化道出血病人的護(hù)理”一節(jié)對(duì)出血量估計(jì)內(nèi)容闡述得比較簡(jiǎn)單，而在病情觀察中最主要的就是估計(jì)出血量。上消化道出血病人主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，血性嘔吐物與血便中分別混有胃內(nèi)容物和糞便，同時(shí)還有部分血液潴留在胃腸道內(nèi)。因此，筆者認(rèn)為根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來估計(jì)上消化道出血量比觀察嘔血、便血量和次數(shù)更為準(zhǔn)確。所以，教師在講解此內(nèi)容時(shí)，應(yīng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)作適當(dāng)補(bǔ)充。

1 周圍循環(huán)改變的觀察

1.1 一般狀況

若上消化道出血量在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)量在1h內(nèi)即可得到改善，故無自覺癥狀。若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、口干等癥狀，表示急性失血在400ml以上；若出現(xiàn)暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安癥狀，表示出血量大，失血量至少在1 200 ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，還有氣短、無尿癥狀，表示急性失血量已達(dá)2 000ml以上。

1.2 脈搏

脈搏的改變是判斷失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的血供。如果失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效循環(huán)血容量，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)上消化道大量出血時(shí)，脈搏細(xì)數(shù)，每分鐘增至100～120次以上，失血量估計(jì)為800～1 600ml；若脈搏捫不清時(shí)，估計(jì)失血量已達(dá)1 600ml以上。

有些上消化道出血病人平臥時(shí)脈搏、血壓都接近正常，但處于坐位或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、出冷汗癥狀，表示失血量大。如果改變體位后無上述癥狀，中心靜脈壓又正常，則可以排除大出血。

1.3 血壓

血壓的變化是估計(jì)失血量的又一可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血達(dá)800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓正常或稍升高，脈壓縮小，盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變；當(dāng)急性失血達(dá)800～1 600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至 9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓??；當(dāng)急性失血達(dá)1 600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）；當(dāng)出血更嚴(yán)重時(shí)，血壓可降至零。

部分上消化道出血嚴(yán)重的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克及非消化道內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）導(dǎo)致的休克。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

1.4 血象

可根據(jù)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積指標(biāo)估計(jì)失血程度。但在急性失血初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制作用，上述數(shù)值暫無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g/L以下，表示出血量大，在1 200 ml以上。

1.5 尿素氮

上消化道大出血后數(shù)小時(shí)尿素氮增高，1～2天達(dá)到高峰，3～4天降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，不僅尿素氮增高，血肌酐亦可同時(shí)增高。如果血肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮＞14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1 000ml以上。

2 判斷是否繼續(xù)出血

一般認(rèn)為，每日出血量在5ml以上，大便顏色不變，但隱血試驗(yàn)為陽性；出血量在50～65ml出現(xiàn)黑便。但臨床上不能單憑血紅蛋白下降或大便柏油樣來判斷是否繼續(xù)出血。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白下降有一定過程。且出血1 000ml后，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周；出血2 000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便隱血達(dá)2周。所以，病人有下列表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)判定為繼續(xù)出血。

（1）反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)及量增多，或排出暗紅甚至鮮紅色血便；（2）胃管抽出物有較多新鮮血；（3）在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，緩解病情，或經(jīng)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降；（4）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；（5）腸鳴音活躍（該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍）。

如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安癥狀，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，則認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

綜上所述，通過講解如何觀察周圍循環(huán)的改變和判斷是否繼續(xù)出血，使護(hù)生能全面、準(zhǔn)確地估計(jì)上消化道出血量，對(duì)理解和掌握本節(jié)課內(nèi)容幫助很大；對(duì)于即將步入臨床工作的護(hù)生而言，準(zhǔn)確估計(jì)病人上消化道出血量，有助于做好病情觀察和護(hù)理診斷，配合醫(yī)生及時(shí)實(shí)施止血措施，解除病人痛苦，挽救病人生命。

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1671-1246（2011）05-0089-01