戚 磊

(云南財經(jīng)大學(xué)，云南 昆明 650221)

由于我國醫(yī)療資源配置的不合理，醫(yī)療市場存在“看病難，看病貴”的問題。如何在有效的雙向轉(zhuǎn)診制度下建立社區(qū)醫(yī)院是解決這一問題的關(guān)鍵之一，而構(gòu)建好這一制度關(guān)系著我國的醫(yī)療能否有一個良好發(fā)展環(huán)境。

1 社區(qū)醫(yī)療發(fā)展背景及核心

1997年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的決定》明確指出：“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。隨后，國務(wù)院體改辦等8個部門聯(lián)合頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》也進一步強調(diào)“要建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系，要形成規(guī)范的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度”，“要形成規(guī)范的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織和綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度”并“保障廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)”。核心是兩者明確各自的職能，形成優(yōu)勢互補，而不是相互搶奪醫(yī)療市場，就可以實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時轉(zhuǎn)診”。從1997年至今，中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)從無到有，從弱到強，取得了巨大的成就，同時也暴露了不少問題。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及存在的問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國已經(jīng)建立了3043個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，9125個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有全科醫(yī)生4000人[1]，中國的社區(qū)醫(yī)療在近年來呈現(xiàn)良好發(fā)展的態(tài)勢。衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)家指出：60%到80%的病人應(yīng)該在社區(qū)進行治療，其余病情復(fù)雜嚴重的病人在上級醫(yī)院進行治療，但是2003年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人數(shù)3800萬人，僅占全國診療人次的1.8%，而綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診人次123100萬人，占57.9%[2]，由此看出中國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)還遠遠達不到建立初始的目的。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中存在的問題

第一，財政方面對社區(qū)醫(yī)療的支持還遠遠不夠，這就造成社區(qū)醫(yī)療設(shè)備簡陋，服務(wù)水平低下，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展緩慢；第二，由于全科醫(yī)學(xué)實施的時間較晚，使社區(qū)醫(yī)院嚴重缺乏全科醫(yī)生；第三，社區(qū)醫(yī)院的管理還缺乏相關(guān)的政策指導(dǎo)，相關(guān)的準(zhǔn)入制度尚未建立，對社區(qū)醫(yī)院的從業(yè)人員和技術(shù)服務(wù)也沒有嚴格、具體的管理辦法和考核機制；第四，缺乏合理有效的雙向轉(zhuǎn)診制度。

3 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的基本理論及實踐

3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度在探索中取得的成就

2006初，全國試推“雙向轉(zhuǎn)診”，取得不少的成果，參與合作的社區(qū)醫(yī)院住院率有了較大幅度的提高；通過“雙診制度”的開展，社區(qū)醫(yī)院也得到了上級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，使社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平有了提高；同時，一般病、常見病在社區(qū)醫(yī)院治療，使病人的復(fù)診費、住院費大大減少，還能騰出大醫(yī)院的住院床位、現(xiàn)代設(shè)備、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等，進而使得綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的資源可以重點用于重大病的病人，使醫(yī)療資源的配置趨于合理。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診制度在發(fā)展中存在的問題

雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)度雖然有了一定的發(fā)展成果，但仍然存在著諸多的缺陷和弊端。第一，社區(qū)醫(yī)療尚未完全納入醫(yī)保；第二，社區(qū)醫(yī)院的診療水平較低，病人不相信社區(qū)醫(yī)院所提供的診療服務(wù)；第三，對于雙診制度的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序和監(jiān)督管理方法沒有制定相應(yīng)的政策法規(guī)，加之因利益原因造成了“轉(zhuǎn)上”容易，“轉(zhuǎn)下”難的局面；第四，由于宣傳力度的欠缺，信息渠道不暢，患者對“雙診制度”的認識不足，他們無法通過常規(guī)渠道認識了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等。

3.3 建立有效雙向轉(zhuǎn)診制度對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的影響及意義

雙向轉(zhuǎn)診制度是病人在社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院之間流動（縱向轉(zhuǎn)診）以及綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院（橫向轉(zhuǎn)診）之間流動的一把尺子[3]，它具有重要的意義。建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，可以使醫(yī)療資源得以有效的配置，形成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的格局。雙向轉(zhuǎn)診制度可以很好的降低和控制醫(yī)療費用，減輕醫(yī)?；鸬膲毫??！半p診制度”的有效開展是減少醫(yī)療費用最直接最有效的途徑，同時，要適應(yīng)中國老齡化快速發(fā)展的國情，“雙診制度”的開展可以使社區(qū)醫(yī)療發(fā)揮其康復(fù)、保健、預(yù)防的功能，促使老齡人口就醫(yī)方便快捷，有效緩解人口老齡化帶來的壓力[4]。

4 雙向轉(zhuǎn)診制度下的社區(qū)醫(yī)療對策和建議

4.1 政府增加對社區(qū)醫(yī)療的財政投入，為社區(qū)醫(yī)療配置硬件設(shè)備

這幾年，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展取得了不少成果，但是社區(qū)醫(yī)院的硬件設(shè)備仍然處于落后狀態(tài)，很多社區(qū)醫(yī)院由于缺乏資金，沒有能力購置先進的醫(yī)療器械，致使醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，嚴重阻礙了社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展。今年2月，國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出，政府將加大對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入，地方財政要建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生投入機制，中央財政對中西部地區(qū)給予必要的支持[5]。

4.2 培養(yǎng)、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，從而提高社區(qū)醫(yī)療水平

阻礙“雙診制度”的主要因素是社區(qū)醫(yī)療水平較低，而缺乏全科醫(yī)生是其重要因素。由于我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，全科醫(yī)生培養(yǎng)不足，使得社區(qū)醫(yī)療難以開展。解決這一問題首先應(yīng)鼓勵各省、市的醫(yī)學(xué)院校加強全科醫(yī)生的學(xué)科設(shè)置和課程教育，并制定嚴格的考核機制，為社區(qū)培養(yǎng)“用得上，下得去”的優(yōu)秀人才；其次，大醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平；第三，通過提高薪酬或職稱的晉升等激勵方式，鼓勵具有全科醫(yī)生能力的醫(yī)務(wù)工作者通過考試轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，為社區(qū)服務(wù)；最后，政府應(yīng)該增加對全科醫(yī)學(xué)的宣傳力度，使更多有意向的人加入到全科醫(yī)生的行列中。

4.3 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險政策接軌

有了社區(qū)醫(yī)院充分的自身條件仍然是不夠的，還需要有一個良好的“大環(huán)境”。由于我國現(xiàn)有醫(yī)療保障機制的不完善，醫(yī)保政策采用的是合同醫(yī)院，只有在定點醫(yī)院看病的費用才能夠得到補償，社區(qū)醫(yī)療尚未完全納入醫(yī)保的補償范圍，病人大都不愿意去社區(qū)醫(yī)院治療，致使雙向轉(zhuǎn)診制度在社區(qū)醫(yī)院的“首診”無法開展。所以，我們應(yīng)該進一步完善醫(yī)療保障的機制，將社區(qū)醫(yī)療納入醫(yī)保范圍，同時還應(yīng)給予報銷比例的優(yōu)惠。同時，政府應(yīng)該建議社區(qū)醫(yī)院使用價格低、質(zhì)量優(yōu)良的藥品，降低醫(yī)療費用，促使病人愿意到社區(qū)醫(yī)院進行治療，為“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的醫(yī)療服務(wù)模式提供一個良好的政策環(huán)境。

4.4 組建醫(yī)療集團

由于利益原因，雙向轉(zhuǎn)診制度中普遍存在“轉(zhuǎn)上”不“轉(zhuǎn)下”的情況，使“雙診制度”難以開展。建議形成以大醫(yī)院為龍頭，社區(qū)醫(yī)院為輔的醫(yī)療集團，通過制定有效的轉(zhuǎn)診協(xié)議，使大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院資源共有、利益共享。

4.5 政府制定相關(guān)的政策法規(guī)和監(jiān)督機制

首先，政府應(yīng)該規(guī)定社區(qū)醫(yī)院“首診制”，需要轉(zhuǎn)診的病人必須得到社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的允許。同時，政府應(yīng)該制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，具體到每一種病，包括疾病的嚴重程度、有無并發(fā)癥等，讓轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，轉(zhuǎn)到大醫(yī)院的病人在病情有所恢復(fù)后，按照規(guī)定回到社區(qū)醫(yī)院進行最后的康復(fù)治療，這樣就可以在節(jié)省病人的治療費用的同時也提高了醫(yī)療機構(gòu)的工作效率。為此，政府應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督機構(gòu)，對轉(zhuǎn)診的程序進行監(jiān)督，對不按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的醫(yī)院進行罰款或取消其定點醫(yī)院的資格，對于不按照規(guī)定服從安排的病人我們也可以考慮不予報銷費用等辦法，以此來嚴格規(guī)范“雙向轉(zhuǎn)診”的程序，為轉(zhuǎn)診的暢通給予法律方面的支持。此外，政府還應(yīng)充分運用各種媒體渠道加大對“轉(zhuǎn)診制度”的標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)內(nèi)容的普及宣傳，讓更多的百姓和醫(yī)務(wù)人員能不斷地提高認識，學(xué)會合理地維護自己的權(quán)益；在社區(qū)、單位、社會組織內(nèi)，借助開展相關(guān)常識的宣傳，形成良好的社會輿論氛圍，讓更多的人了解雙向轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)變觀念，保證“雙診制度”的有效開展。

綜上所述，作為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的突破口——雙向轉(zhuǎn)診制度必須以政府財政支持和大力培養(yǎng)全科醫(yī)生為重點，提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平及品牌形象。從醫(yī)療機構(gòu)本身來說，應(yīng)整合社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院的資源，形成醫(yī)療集團，使病人在社區(qū)醫(yī)院，綜合醫(yī)院以及專科醫(yī)院之間合理、有效地流動。在制度建設(shè)方面，應(yīng)制定轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、程序以及有效的監(jiān)督機制，為“雙診制度”的提供可行的規(guī)則。在雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)中要牢記社區(qū)醫(yī)院的建立宗旨和目標(biāo)，把病人的權(quán)益放在首要位置，通過積極探索和有效措施的配合，相信能在較快的時間內(nèi)完善我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。在推進這項工作時，我們還應(yīng)學(xué)習(xí)和借鑒西方發(fā)達國家及一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較成熟經(jīng)驗和方法，結(jié)合我國的國情，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”,提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的有效利用率,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)真正成為社區(qū)居民的健康“守門人”。

[1]鮑 勇.醫(yī)改戰(zhàn)略突破:實施雙向轉(zhuǎn)診制[J].中國醫(yī)療前沿,2006,(2):33-36.

[2]駱 亮,陳穎姣.雙向轉(zhuǎn)診制度實施問題研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2006,(11):46-47.

[3]劉 洋,王小萬,李 丹.雙向轉(zhuǎn)診制度問題探討[J].中國衛(wèi)生資源,2004,7(6):272-274.

[4]劉 梅,陳金華,彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004,(4):226-247.

[5]欒 嵐.“雙向轉(zhuǎn)診”初見成效[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,23(6):5-6.