楊 昱，趙文光

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

2009年3月，國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，4月6日發(fā)布了新醫(yī)改意見，我國將逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本衛(wèi)生服務(wù)?！靶箩t(yī)改”方案在頒布兩年后，究竟在神州大地上成效幾何？“神木模式”、“高州模式”，甚至是“廈門模式” 的成功經(jīng)驗在我國深化醫(yī)療改革過程中是否值得推廣？在我國新醫(yī)改背景下如何進行醫(yī)療保障制度改革是一個應(yīng)該認(rèn)真研究的課題。

1 新醫(yī)改背景下的醫(yī)療保障制度存在的問題

1.1 公共衛(wèi)生產(chǎn)品并未實現(xiàn)平等的公共消費

公共產(chǎn)品是相對于私人產(chǎn)品而言的，是指具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性的產(chǎn)品[1]。盡管政府在為了使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品而不斷地加大投入、擴大居民的參保率，但是目前還未形成完善合理的運行及補償機制，現(xiàn)有醫(yī)療保障水平較低，個人支出比例高。

神木模式對于經(jīng)濟狀況良好的地區(qū)建立適宜的醫(yī)保制度、實現(xiàn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的平等消費有借鑒意義，盡管其模式不具備全國范圍內(nèi)的普遍性，但可作為經(jīng)濟實力與人口比例與神木相當(dāng)?shù)目h市制度改革的參照。建立全民免費醫(yī)療制度，既減輕當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，又保障低收入群體的切身利益，最終提高當(dāng)?shù)厣罴敖】邓健?/p>

1.2 公立大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院各自的功能錯位導(dǎo)致改革進程受阻

目前醫(yī)改的難點是公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，要體現(xiàn)其公益性，就要扭轉(zhuǎn)過于強調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務(wù)平臺[2]。 要解決公立醫(yī)院改革難題，政府應(yīng)繼續(xù)加大公共財政投入，以政策性的引導(dǎo)逐步實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”，充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點資源，使基本醫(yī)療逐步下沉到社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治轉(zhuǎn)到大中型醫(yī)院。

公立大型醫(yī)院的定位找準(zhǔn)之后，就要確定醫(yī)療水平相對欠佳的社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)目標(biāo)。提供方便、及時、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，這就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展方向[3]。在我國醫(yī)改進程中，雙向轉(zhuǎn)診制是在社區(qū)醫(yī)院首診基礎(chǔ)上建立的扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生，解決“看病難、看病貴” 的重要舉措，對減少由于城市綜合性大醫(yī)院承擔(dān)大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)而造成的衛(wèi)生資源浪費，以及基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)需求萎靡、就診量過少等現(xiàn)象具有重要意義。

1.3 虛高藥價扔持續(xù)，降價措施無明顯成效

由于醫(yī)生和患者之間的信息高度不對稱，醫(yī)院決定藥品的品種和用量，患者對于用藥缺少知情權(quán)和選擇權(quán)，無法判斷醫(yī)生所開處方是否合理。即使是進了基本目錄的藥品，在監(jiān)管部門的失察和醫(yī)院受利益驅(qū)動的情況下，仍有部分藥價遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于市場價[4]。目前，30個省、市已經(jīng)完成基本藥物的第一次招標(biāo)，28個省、市已開始實行基本藥物零差價銷售，而低價藥品棄標(biāo)的現(xiàn)象在上海、江蘇、內(nèi)蒙古等多省市出現(xiàn)。藥廠不合理定價及醫(yī)生開“大處方”或“貴處方”的問題，通過提高醫(yī)藥從業(yè)者的道德水準(zhǔn)來降低不合理處方的設(shè)想無法通過制度化來實現(xiàn)。

在控制藥品及診療成本方面，高州市人民醫(yī)院為全國的公立醫(yī)院樹立了榜樣：組建臨時采購小組進行網(wǎng)上集中采購，嚴(yán)格的現(xiàn)代化企業(yè)管理及晉升獎懲制度，完善的醫(yī)務(wù)人員進修培訓(xùn)及思想教育制度等是高州模式的主要構(gòu)成制度[5]。盡管高州模式的存在很大程度上依賴于其院長本人的德高望重及奉獻精神，但其通過陽光采購、規(guī)范行醫(yī)、日常暗訪制、全方位接受監(jiān)督等措施來控制醫(yī)療成本、強化管理運作來提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的首創(chuàng)精神值得廣大醫(yī)院管理者借鑒。

1.4 管辦分開的新型醫(yī)院管理理念尚未推廣

管辦分開，即監(jiān)管與舉辦職能的分開。在醫(yī)改方案中強調(diào)“政事分開、管辦分開”，主要是由于長期以來我國在公立醫(yī)院的管理上職責(zé)不清，政事不分、管辦合一，出現(xiàn)監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題[6]。改革的目的是合理確定政府不同部門之間、政府與公立醫(yī)院之間的職責(zé)范圍，強化政府監(jiān)管，使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)責(zé)任，推動多元化辦醫(yī)。目前，我國公立醫(yī)院大多都未采用新的醫(yī)院管理理念來經(jīng)營、管理。

高州模式為我們探索管辦分開的新型醫(yī)院管理模式提供了一個成功的案例，目前，全國絕大多數(shù)公立醫(yī)院還未開始進行改革，因為其難度及影響程度很大，所以需要先借鑒已選定的 214家公立醫(yī)院的試點改革經(jīng)驗。同時，應(yīng)鼓勵各地強化公立醫(yī)院公共服務(wù)責(zé)任和政府有效監(jiān)管，從地方實際出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，在總結(jié)各地改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步推開。

1.5 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新政策受冷落

作為醫(yī)保制度改革的一次大膽探索，廣東省于2010年初開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作,這項工作開展半年以來進展不盡如人意，以經(jīng)濟特區(qū)深圳為例，深圳試點醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)7個月間暫無一人注冊。對于允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作的開展，小醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)中心紛份表示贊同，而掌握大量醫(yī)院資源的三甲醫(yī)院認(rèn)為有難度。

專家下社區(qū)可以提高社區(qū)整體的醫(yī)療水平，但大醫(yī)院的醫(yī)師執(zhí)業(yè)時間難分配，這對醫(yī)院現(xiàn)有管理體系和管理制度是一個挑戰(zhàn)。在醫(yī)療人才流動方面，“廈門模式”為我們提供了獨特的管理方式。廈門市“醫(yī)療重組”計劃主要包括兩方面內(nèi)容：一是將原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”職能進行分離，組成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心兩個機構(gòu)；二是取消二級醫(yī)療機構(gòu)，即區(qū)級醫(yī)院，把部分醫(yī)務(wù)人員擴充到社區(qū)醫(yī)院，提高社區(qū)醫(yī)院診療水平[7]。

2 對未來醫(yī)療保障制度改革的建議

從醫(yī)療保障制度現(xiàn)存的問題，可以看出新醫(yī)改方案的設(shè)計與實施并未有效地解決老百姓關(guān)注的“看病貴”、“看病難”的問題，醫(yī)療保障只能在全國范圍內(nèi)達(dá)到低水平、廣覆蓋的初級保障標(biāo)準(zhǔn)。改善、提高人們的健康水平的同時，控制醫(yī)療總費用是醫(yī)改的兩大目標(biāo)，今后，在醫(yī)療保障制度的制定和完善過程中應(yīng)該根據(jù)不同省市的實際情況對醫(yī)療改革實踐做以下探索：

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援

建立醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制，促使醫(yī)療資源縱向流動，應(yīng)重點抓好城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作，形成制度。加強縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶指導(dǎo)，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)聯(lián)動或縱向一體化，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效益。

2.2 進行醫(yī)院等級評審工作

應(yīng)盡快成立醫(yī)院評審委員會和辦公室，組建醫(yī)院評審專家?guī)?，并制定《醫(yī)療機構(gòu)評審的實施細(xì)則》和醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則。引入獨立的第三方社會機構(gòu)來對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員、財務(wù)進行監(jiān)督，切實做到“管、辦、監(jiān)”相互獨立。積極探索政事分開的有效形式，科學(xué)確定所有者和經(jīng)營者責(zé)權(quán)，探索建立法人治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的運行機制。建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度，探索建立醫(yī)院院長激勵、約束機制。

2.3 探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

建立符合醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律、適應(yīng)我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、基地建設(shè)、考核評價、人事政策、管理及經(jīng)費保障機制。啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作方案，重點為縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)和輸送合格臨床醫(yī)師。規(guī)范社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的功能定位及培訓(xùn)方式，使其符合全科醫(yī)療所要求的“生物-社會-心理”醫(yī)學(xué)模式的功能定位，以促進“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”方案的順利推行。

2.4 同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗影像檢查結(jié)果互認(rèn)

衛(wèi)生行政部門應(yīng)該在轄區(qū)內(nèi)組織開展二級以上醫(yī)院的互認(rèn)工作，并做好與三級醫(yī)療機構(gòu)互認(rèn)工作的銜接。建議選擇的六大類互認(rèn)項目：（1）臨床生化；（2）臨床免疫；（3）臨床微生物；（4）臨床血液和體液及各類涂片細(xì)胞學(xué)檢查；（5）普通放射性檢查；（6）使用甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備的檢查項目。

2.5 探索醫(yī)療集團、托管、院辦院管新機制

探索醫(yī)療集團、托管、院辦院管等分工協(xié)作機制的新舉措，采取簽訂院辦院管、組建縱向一體化醫(yī)療集團、托管、簽訂長期合作協(xié)議等多種形式，在城市二級以上公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間建立長期穩(wěn)定的、具有內(nèi)在利益紐帶的分工協(xié)作機制，完善醫(yī)療保障支付和醫(yī)療服務(wù)價格政策，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的就醫(yī)格局。

2.6 推進醫(yī)院信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)

推進醫(yī)院信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)院管理服務(wù)水平，實現(xiàn)信息的互聯(lián)共享。重點推動縣級醫(yī)院與城市三級醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動，實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程檢查、遠(yuǎn)程教育和信息共享，建立與區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)相銜接、以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)。

3 總結(jié)

科學(xué)、合理的管理體制可以促進醫(yī)療保障制度的順利運轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療保障制度的運行成本，提高行政管理效率，還會對基金的籌集、管理與使用效率，特別是對制度參加者所得到的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響。目前的管理體制使得醫(yī)療保險的多個政府部門之間存在利益博弈和制衡，必須通過一定的體制機制改革來加強各部門之間的協(xié)調(diào)配合，未來醫(yī)療保障制度改革的方向在不斷的探索過程中會逐漸明晰，醫(yī)保制度改革中發(fā)現(xiàn)的問題并會逐步完善。

[1]薩繆爾森.經(jīng)濟學(xué)[M].北京:人民郵電出版社,2008.

[2]王世玲,胡雅君.公立醫(yī)院改革“硬上路”:留白管理體制[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2010,(4):14.

[3]曹榮桂.公立醫(yī)院改革進展與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院,2010,(6):15.

[4]顧 昕.新醫(yī)改未盡路[J].財經(jīng)論衡,2010,259:28.

[5]文 清.廣東高州醫(yī)院創(chuàng)“薄利多銷”模式引各方關(guān)注[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2010,(10):32.

[6]梅 勤.醫(yī)改首份“年報”[N].南方都市報醫(yī)藥周刊,2010-05-28(C12).

[7]何建紅，劉國旺.“三大”創(chuàng)新舉措構(gòu)建醫(yī)改“廈門模式”[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2009,19:17.