王信東

（山東省鄒城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，山東 鄒城 273500）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是重大民生問題。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于保障農(nóng)民身體健康，保護農(nóng)村生產(chǎn)力，促進社會和諧發(fā)展具有重要意義。鄒城市自2004年開展新農(nóng)合試點以來，不斷完善管理體系，健全運行機制，強化監(jiān)督措施，新農(nóng)合制度逐步規(guī)范和完善，為緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧發(fā)揮了重要作用，實現(xiàn)了“政府得民心、農(nóng)民得實惠、衛(wèi)生得發(fā)展”的目標。

1 運行現(xiàn)狀

1.1 完善管理體系

市政府成立了由市長任主任，有關(guān)部門主要負責人、各鎮(zhèn)鎮(zhèn)長和街道辦事處主任為成員的新農(nóng)合管理委員會和由市人大副主任任主任，人大代表、政協(xié)委員、農(nóng)民代表參加的監(jiān)督委員會，設立了新農(nóng)合管理辦公室。各鎮(zhèn)街也都成立了相應組織機構(gòu)，設立了新農(nóng)合辦公室，選派得力人員擔任辦公室主任，配備了會計、微機操作等工作人員。形成了上下配合、監(jiān)管有力的新農(nóng)合管理體系。

1.2 健全運行機制

專戶管理新農(nóng)合基金。市財政局設立了合作醫(yī)療基金專用賬戶，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金全部納入了市財政局專戶儲存和管理，市新農(nóng)合辦公室根據(jù)新農(nóng)合報銷情況向財政局申請用款計劃，市財政局根據(jù)申請核撥基金，市新農(nóng)合辦負責審核支付，做到專款專用，管用分開、封閉運行、高效運轉(zhuǎn)。為方便參合農(nóng)民就醫(yī)報銷，市新農(nóng)合管理辦公室逐步增加與定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，開展即時結(jié)報。目前市新農(nóng)合辦公室已與鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市直定點醫(yī)院、兗礦總院及濟寧市人民醫(yī)院、濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院等40家醫(yī)院實行了微機聯(lián)網(wǎng)，參合病人出院后就可當場報銷。對未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報銷材料和大額外傷報銷材料實行集中代辦制。參合農(nóng)民在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的報銷材料由鎮(zhèn)街新農(nóng)合辦公室集中受理，經(jīng)初審后由鎮(zhèn)街新農(nóng)合辦公室統(tǒng)一到市新農(nóng)合辦公室辦理審核報銷手續(xù)，為參合農(nóng)民報銷提供方便。

1.3 強化監(jiān)督管理

制定下發(fā)了一系列規(guī)范性文件。一是要求定點醫(yī)院按照新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，建立健全規(guī)章制度和自律機制，嚴格內(nèi)部管理，簽訂了新農(nóng)合服務協(xié)議和規(guī)范服務承諾；二是建立了定點醫(yī)院準入和退出制度，對定點醫(yī)院實行動態(tài)管理，定期評審，對違反新農(nóng)合規(guī)定、群眾不滿意的分別給予告誡、暫停直至取消定點資格；三是嚴格了審核機制。市新農(nóng)合辦公室明確專人在網(wǎng)上對定點醫(yī)院的報銷材料認真審核，填寫審核意見書。凡經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院支付的補償費用有不符合新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)院負擔；四是加強監(jiān)督稽查。定期深入定點醫(yī)院監(jiān)督稽查，現(xiàn)場填報監(jiān)督稽查意見書，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，絕不姑息遷就。同時還建立了公示制度、有獎舉報制度、出院隨訪制度、責任醫(yī)師考核評價制度、違規(guī)違紀責任追究制度等。通過這些制度，來規(guī)范約束定點醫(yī)院的診療行為。

2 運行成效

2.1 新農(nóng)合制度受到普遍歡迎，農(nóng)民參合率逐年增高

2004年鄒城市農(nóng)民參合率僅為75.67%，2005年全市農(nóng)民參合率為 75.94%，2011年全市參合率達到99.83%，比2005年增長23.89個百分點[1]。

2.2 籌資標準大幅增長，保障能力增強

2004年，鄒城市5個試點鎮(zhèn)街參合農(nóng)民人均籌集基金20元，其中，財政補助每人10元，個人繳納10元。共籌集新農(nóng)合基金僅438.64萬元。到2011年，參合農(nóng)民人均籌集基金達到 250元，其中各級財政補助每人達到200元，個人繳納 50元。全市共籌集新農(nóng)合基金達20578.43萬元。籌資標準的大幅增加，為增強新農(nóng)合的保障能力和促進新農(nóng)合制度的穩(wěn)步發(fā)展提供了有力保障。

2.3 新農(nóng)合補償水平穩(wěn)步上升，農(nóng)民受益提高

2005年，全市參合農(nóng)民有5365人次獲得新農(nóng)合住院補償，參合農(nóng)民次均住院補償金額為520元，實際住院補償比僅為18.71%。到2010年全市參合農(nóng)民有48506人次獲得住院補償，次均住院補償金額達到2187.07元，實際住院補償比為41.95%。參合農(nóng)民次均住院補償金額和實際住院補償比分別比 2005年增長 320.59%和124.21%[2]。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展

鄒城市自新農(nóng)合工作開展以來，農(nóng)民的就醫(yī)意識普遍增強，就醫(yī)需求得到了釋放，“小病扛、大病拖”的現(xiàn)象明顯改觀，農(nóng)民住院率有效提升，醫(yī)療單位的醫(yī)療服務利用率大幅提高。各醫(yī)療單位充分利用新農(nóng)合這個平臺，強力推進基礎設施建設，積極改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，努力提高服務質(zhì)量和服務水平。全市醫(yī)療衛(wèi)生單位新增業(yè)務用房面積5.1萬平方米，其中，全市14個鎮(zhèn)衛(wèi)生院除一處待搬遷外，其余13處衛(wèi)生院均進行了新建改建。14個鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備了彩超、半自動生化儀、500毫安X光機等儀器設備，5個鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了CR機，2個鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了CT機。醫(yī)療衛(wèi)生單位的面貌煥然一新，發(fā)展活力逐步增強，服務功能明顯提升。新農(nóng)合制度的實施，使農(nóng)民的消費觀念發(fā)生較大變化，自我保健和健康投資意識增強，農(nóng)民就診人次和住院人次明顯增加。

3 存在的主要問題

3.1 目前的新農(nóng)合管理體制不利于新農(nóng)合監(jiān)管

目前，各地的新農(nóng)合管理辦公室或新農(nóng)合管理中心多數(shù)隸屬于衛(wèi)生行政部門，與新農(nóng)合定點醫(yī)院同屬一個隸屬部門。在新農(nóng)合監(jiān)管上難免礙于情面，對定點醫(yī)院違反新農(nóng)合政策的行為在處罰力度上，受方方面面的影響，執(zhí)行力度不夠。有的新農(nóng)合辦公室無編制，無辦公經(jīng)費，人員不足并且缺乏專業(yè)人員。有的鎮(zhèn)街對人員隨意調(diào)整，穩(wěn)定性差，不利于工作的開展。

3.2 住院人次增加較快

一方面，新農(nóng)合制度實施后參合農(nóng)民的就醫(yī)增加是導致住院人次增加較快的主要原因；另一方面也存在定點醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放寬參合農(nóng)民入院標準，把門診病人收住院，致使住院人次增加較快的情形。

3.3 參合農(nóng)民次均住院費用增幅較快

從全市來看，2005年參合農(nóng)民次均住院費用為2779元，2010年參合農(nóng)民次均住院費用增加到4862元，比2005年次均住院費用增加了74.76%。2005年農(nóng)民人均純收入為4700元，2010年農(nóng)民人均純收入8154元，比2005年農(nóng)民人均純收入增長了73.49%。參合農(nóng)民次均住院費用增幅比農(nóng)民人均純收入增幅高1.27個百分點[2]。

3.4 國家基本藥物制度沒有將實施一體化的村衛(wèi)生室納入實施范圍

自2010年3月起，鄒城市鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生中心全面實施了國家基本藥物制度，藥品實行零差價銷售。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生中心不允許進購國家基本藥物目錄以外的藥品，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生中心無法對村衛(wèi)生室藥品實行統(tǒng)一代購配發(fā)，村衛(wèi)生室只能自行進購藥品，對村衛(wèi)生室藥品缺乏有效監(jiān)管，也給新農(nóng)合村級定點監(jiān)管帶來難度。

3.5 科學規(guī)范、成本低廉的新農(nóng)合籌資機制尚未建立

目前，各地新農(nóng)合主要的籌資方式仍是每年由縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府逐級召開動員會，村委會進行宣傳，村干部上門收繳。這種籌資方式費時、費力，工作效率低，籌資成本高，不利于新農(nóng)合籌資機制的建立。

4 發(fā)展思考

4.1 從利于新農(nóng)合管理的角度，需確定新農(nóng)合主管部門

目前，作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管部門，衛(wèi)生部門既是農(nóng)村衛(wèi)生服務系統(tǒng)的管理者，又是農(nóng)村衛(wèi)生保障系統(tǒng)的管理者，它既代表購買衛(wèi)生服務的農(nóng)民，又因種種原因不得不考慮衛(wèi)生服務提供者的利益，導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室處于兩難境地，不利于充分發(fā)揮其監(jiān)管職能。因此，只有做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險三種保障制度的有效銜接，才能實現(xiàn)三種保障制度最終并軌，統(tǒng)一隸屬于新組建的一個獨立機構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理。達到資源整合，監(jiān)管有力，更好地保障全民健康。

4.2 規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護好新農(nóng)合平臺

新農(nóng)合制度的實施最大受益者是參合農(nóng)民，其次是新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。新農(nóng)合制度激活并釋放了農(nóng)民的醫(yī)療需求，有力促進了醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展。定點醫(yī)療機構(gòu)要充分認識新農(nóng)合賦予的神圣職責，站在新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展、關(guān)系衛(wèi)生事業(yè)長遠利益的高度，切實規(guī)范醫(yī)療服務活動，自覺維護好新農(nóng)合制度。要嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費政策，健全完善各項醫(yī)療收費制度。①嚴禁超標準收費、超范圍收費、分解收費和藥品違規(guī)加價等行為。要將醫(yī)院的收費項目、收費標準、藥品價格等在醫(yī)院醒目位置公布，增強收費透明度；②要組織醫(yī)務人員認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑和診療技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握住院指征，不得接受不符合住院標準的參合患者入院；③要管理好臨床醫(yī)生的“一支筆”，規(guī)范真實地書寫病歷，嚴禁更改疾病名稱、掩蓋受傷事實，偽造致傷原因，篡改、偽造病歷；④定點醫(yī)療機構(gòu)要擺正自己在新農(nóng)合工作中的位置，扮演好自己的角色，處理好利益和服務的關(guān)系，嚴格自、自我約束，切實通過規(guī)范的服務，良好的信譽，贏得廣大參合農(nóng)民的信任，通過提高社會效益，促進醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展。

4.3 加強醫(yī)藥費用控制，減少基金過度使用

醫(yī)藥費用的不合理上漲，一方面威脅著新農(nóng)合基金的安全；另一方面也降低了基金的補償效益，減少了參合農(nóng)民的受益程度，長此下去，將嚴重挫傷農(nóng)民群眾對新農(nóng)合制度的信任和自愿參加的積極性。因此，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要制定科學合理、切實可行的管理制度和費用控制方案，落實控費責任。①要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷藥物目錄、診療項目目錄和抗生素使用指導原則等有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理用藥；②嚴禁小病大治，濫檢查、濫用藥，延長住院天數(shù)，增加病人醫(yī)藥費用負擔；③嚴禁醫(yī)院利用利益導向刺激醫(yī)生誘導病人住院，人為地提高住院率；④嚴禁各種形式的開單提成，將醫(yī)藥費用收入與醫(yī)務人員收入掛鉤。住院病人住院期間原則上要全天在院接受治療，如稽查時病人不在院視為掛床；⑤要加強定點醫(yī)療機構(gòu)費用監(jiān)測，建立醫(yī)療費用分析、評估和通報制度，及時把握醫(yī)療費用水平的變化趨勢，及早發(fā)現(xiàn)和糾正可能出現(xiàn)的問題。

4.4 合理確定新農(nóng)合報銷補償比例，充分發(fā)揮補償效益

要根據(jù)當年新農(nóng)合籌資標準，合理確定參合農(nóng)民的門診和住院報銷補償比例。如果門診結(jié)報比例設置過低，住院報銷補償比例尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷補償比例設置較高，兩者差距較大，將導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將門診病人轉(zhuǎn)為住院和掛床現(xiàn)象的發(fā)生。以農(nóng)民人均籌資標準為250元為例，門診報銷比例設置40%～60%為宜，鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例可設置為75%～85%，起付線可設置200元～300元，同時，起付線設置不宜過低，縮小小額醫(yī)藥費用住院與門診報銷之間的差距，從而減少門診轉(zhuǎn)住院的發(fā)生，以減少住院人次數(shù)，減少基金的過度使用。

4.5 探索規(guī)范合理的新農(nóng)合籌資機制

建立穩(wěn)定規(guī)范的新農(nóng)合籌資機制是確保新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。

首先，要確立科學籌資機制，規(guī)范高效籌資方式。一是要建立科學合理的籌資標準。根據(jù)醫(yī)療費用、政府財政收入、農(nóng)民收入的增長等因素，建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長機制；二是籌資渠道多元化。個人繳費方面要建立簡便、靈活、有效的農(nóng)民自愿繳費機制。政府投入要規(guī)范，要出臺相關(guān)政策規(guī)范補助資金的申請、撥付程序，確保補助資金及時、足額到位；加強對各級財政補貼資金到位情況的督查，不斷完善財政補助制度。充分發(fā)揮集體經(jīng)濟的補充作用，鼓勵社會、企業(yè)、個人捐助，拓寬基金來源；三是創(chuàng)新并規(guī)范籌資方式。積極探索低成本、高效的籌資方式，例如：采取農(nóng)民定時定點主動交納；委托信用社等中介機構(gòu)協(xié)議代收；在自愿前提下在住院補償中扣除的滾動籌資方式。建立相關(guān)的法律機制規(guī)范籌資方式，做到公開、公正、透明，避免農(nóng)民的誤解，使新農(nóng)合籌資工作順利開展。

其次，除了繼續(xù)堅持現(xiàn)有每年集中向農(nóng)戶直接收取的模式外，可以采取在農(nóng)民報銷醫(yī)療費時，在農(nóng)民自愿的前提下，預先扣除下一年度個人或家庭應承擔部分；還可以實行金融機構(gòu)代收的籌資方式，由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)相關(guān)金融機構(gòu)常年定點收取，農(nóng)民不定期隨時自動繳款，年終憑票認定。

第三，探索推行新農(nóng)合“協(xié)議籌資”方式，即利用發(fā)放國家政策補助資金的“惠農(nóng)卡”，由農(nóng)戶自愿與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、農(nóng)村信用社三方簽訂協(xié)議書，并由信用社從為農(nóng)民發(fā)放政府政策補助金的“惠農(nóng)卡”中扣繳參合款，代收到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合專戶。提高工作效率，降低籌資成本。

4.6 加快新農(nóng)合立法建設，促進新農(nóng)合規(guī)范長效發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是社會保障的重要組成部分，是重要的民生工程。為了保證其順利實施，必須通過立法的形式予以保障和規(guī)范?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是各地依據(jù)上級的行政部署，結(jié)合地方實際制定實施方案進行實施的，其隨意性較強，執(zhí)行力不夠。在一定程度上影響新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展，參合農(nóng)民的權(quán)益保障不夠。因此，要通過新農(nóng)合立法，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和地位，明確基金籌集和運行機制，明確監(jiān)督管理的主體，明確相關(guān)的責任、權(quán)益和義務以及違法責任追究，從法律上為基金的安全和有效運行提供保證，從而保障新農(nóng)合制度的嚴肅性、權(quán)威性和規(guī)范性。確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)、健康、規(guī)范發(fā)展。

[1]鄒城市新農(nóng)合管理辦.全市新農(nóng)合半年運行情況通報[Z].2011.

[2]鄒城市新農(nóng)合管理辦.2010年全市新農(nóng)合運行情況分析[Z].2011.