唐立健

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029）

自從2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）實(shí)施以來(lái)，各試點(diǎn)地區(qū)均取得了很大成效，一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。但總體來(lái)看，合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平仍比較低，根本無(wú)法真正解決農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題。新農(nóng)合制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)是宏觀政策和資金支持，而其保障作用的實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵在于如何補(bǔ)償。尤其在籌資有限的情況下，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的有效手段，同時(shí)對(duì)于保證基金安全運(yùn)行，促進(jìn)制度可持續(xù)健康發(fā)展起著重要作用。近年來(lái)，各專(zhuān)家、學(xué)者從不同角度、應(yīng)用不同方法對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償問(wèn)題進(jìn)行了大量研究與探索，本文就幾個(gè)主要方面進(jìn)行總結(jié)，并提出需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

1 合作醫(yī)療補(bǔ)償模式的確定

全國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況采取了不同的補(bǔ)償模式，可歸納為三種：大病統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶(hù)[1]。顯然，三種補(bǔ)償模式都在不同程度上體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主”的指導(dǎo)思想。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)補(bǔ)償模式的爭(zhēng)論主要集中在兩各方面：一是是否“保小”，二是家庭帳戶(hù)的設(shè)立。

所謂“保大”是指對(duì)參合農(nóng)民住院和特殊病種門(mén)診提供保障，而“保小”則是在普通門(mén)診上給予一定補(bǔ)償。對(duì)于是否“保小”的爭(zhēng)論，一部分觀點(diǎn)贊同以保大為主，兼顧保小。邵海亞、孟國(guó)祥指出如果只保大不保小，就會(huì)使大多數(shù)參合農(nóng)民得不到任何補(bǔ)償，必然會(huì)降低他們參合的積極性，從而影響了合作醫(yī)療的覆蓋面，建議新農(nóng)合“保大兼保小”[2]。而另一部分觀點(diǎn)則傾向于合作醫(yī)療保大，周海沙、楊立雄等認(rèn)為“保小”的保障作用太小，根本起不到減輕參合者看病經(jīng)濟(jì)壓力的作用，反而增加了一定管理成本，若采用“保大不保小”的模式，可以集中有限的資金用于大病補(bǔ)償，提高新農(nóng)合基金的使用效率[3～4]。無(wú)論是“保大兼保小”還是“單純保大”，都有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，有學(xué)者則提出在選擇新農(nóng)合補(bǔ)償模式類(lèi)型時(shí)，需要綜合考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、政策規(guī)定、農(nóng)民意愿、緩解因病致貧和受益面等因素[5]。

家庭帳戶(hù)基金主要來(lái)源于農(nóng)民所繳納的合作醫(yī)療費(fèi)用，用于支付家庭成員的門(mén)診醫(yī)療支出，并可讓當(dāng)年節(jié)余積存到下一年使用。對(duì)于是否應(yīng)該設(shè)立家庭帳戶(hù)，學(xué)者們通過(guò)研究產(chǎn)生了不同的結(jié)論。閔媛媛、陳迎春認(rèn)為新農(nóng)合有必要建立家庭帳戶(hù)，其優(yōu)點(diǎn)主要在于：強(qiáng)調(diào)個(gè)人及家庭的縱向積累，增強(qiáng)了費(fèi)用意識(shí)，防止逆向選擇的發(fā)生等[6]。周立業(yè)、鄭建中通過(guò)實(shí)證調(diào)查與分析，認(rèn)為設(shè)置家庭帳戶(hù)不僅有助于提高農(nóng)民參合積極性和減少逆向選擇，同時(shí)也促進(jìn)了農(nóng)民對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的利用和農(nóng)村衛(wèi)生資源的合理配置[7]。但鐘邃、周曉媛等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：家庭帳戶(hù)并未對(duì)參合率產(chǎn)生明顯影響，而且其資金沉淀率比較高，極大弱化了新農(nóng)合的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能[8]。朱坤、程曉明等通過(guò)對(duì)門(mén)診家庭賬戶(hù)的現(xiàn)況分析，認(rèn)為家庭賬戶(hù)的設(shè)立對(duì)新農(nóng)合的發(fā)展起了重要作用，但也存在管理成本高、縱向積累功能缺失等問(wèn)題[9]。王燕秋、黃興黎、楊弘濤通過(guò)實(shí)證分析，認(rèn)為門(mén)診統(tǒng)籌模式的運(yùn)行效果優(yōu)于家庭帳戶(hù)模式，今后應(yīng)淡化家庭賬戶(hù)，逐步過(guò)渡到門(mén)診與住院統(tǒng)籌兼顧的補(bǔ)償模式[10～11]。

2 合作醫(yī)療補(bǔ)償測(cè)算

2.1 起付線與封頂線

所謂起付線和封頂線，是指合作醫(yī)療對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償?shù)钠瘘c(diǎn)和最高限額。為降低合作醫(yī)療基金支付的風(fēng)險(xiǎn)，封頂線一般需要設(shè)置。而對(duì)于是否有必要設(shè)置起付線，學(xué)者們存在一定分歧。張英潔、李士雪認(rèn)為應(yīng)該設(shè)置起付線，起付線具有“門(mén)檻”的作用，能夠制約部分非必需的醫(yī)療需求，可以減少對(duì)低費(fèi)用段的補(bǔ)償，將補(bǔ)償重點(diǎn)放在高費(fèi)用段上，也降低了一定管理成本[12]。但宮習(xí)飛、于保榮等認(rèn)為要提高新農(nóng)合補(bǔ)償受益率，有必要降低或取消住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€[13]；林振平、陳家應(yīng)等在研究中也提出實(shí)行“0”起報(bào)，可以提高新農(nóng)合基金使用的公平性[14]。

在制定起付線和封頂線時(shí)，需要綜合考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況、籌資水平和補(bǔ)償受益面等因素。同時(shí)，為了合理分流病人和充分利用衛(wèi)生資源，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的上升，起付線應(yīng)呈階梯遞增式設(shè)置。對(duì)于起付線和封頂線的具體設(shè)置方法，主要?dú)w納為以下幾種: ①百分位法。阿不都克里木、阿依古麗等提出按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用由小到大進(jìn)行排序，分別選 5%～15%、85%～95%位數(shù)上住院病人的醫(yī)療費(fèi)用作為起付線和封頂線[15]；薛塞峰、郭忠琴等提出起付線依據(jù) 95%以上的住院病人可獲得補(bǔ)償?shù)脑瓌t來(lái)設(shè)計(jì)，最高補(bǔ)償限額設(shè)定為第95百分位數(shù)住院病人醫(yī)療費(fèi)用的2倍[16]；鄭小華、付亮在研究中提出以累計(jì) 90%的門(mén)診費(fèi)用和累計(jì) 10%的住院費(fèi)用作為住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€[17]。②平均醫(yī)療費(fèi)用參照法。寧永功認(rèn)為起付線可設(shè)置為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均門(mén)診費(fèi)用的2倍，慢性病補(bǔ)償封頂線為同一病種中低檔次一年的平均醫(yī)療費(fèi)用[18]。③人均收入比例法。楊立雄、劉湘玲提出參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)做法，將封頂線設(shè)定為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收人的 4倍[4]；周曉媛、毛正中等提出鄉(xiāng)級(jí)起付線可確定為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民3天的純收入，縣級(jí)與鄉(xiāng)級(jí)的起付線之比在1.5～3之間[19]；張爽爽、吳茵茵等采用Monte Carlo抽樣模擬技術(shù)進(jìn)行新農(nóng)合封頂線的適合性分析，表明門(mén)診與住院補(bǔ)償封頂線的最佳設(shè)置為年人均收入的2倍與12倍[20]。

2.2 補(bǔ)償比例

合作醫(yī)療補(bǔ)償比例采取不同的設(shè)置方式，直接影響到參合農(nóng)民的受益程度以及就診流向，目前主要實(shí)行“分級(jí)分段累計(jì)按比例補(bǔ)償”，補(bǔ)償比例一般與醫(yī)療費(fèi)用段成正向關(guān)系，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別成反向關(guān)系[21]。而有學(xué)者認(rèn)為將補(bǔ)償比例按費(fèi)用分段操作起來(lái)比較繁瑣，則建議同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償比例相同，即均補(bǔ)法[22]。此外，鄭建中、周立業(yè)提出采用“分群、分級(jí)、分段”的方法設(shè)置補(bǔ)償比例，體現(xiàn)了“多籌資多受益，少籌資少受益”的思想，為補(bǔ)償比例的設(shè)計(jì)提供了一種新思路[23]。

補(bǔ)償比例是制定補(bǔ)償方案的核心內(nèi)容，其制定要遵循“收支平衡，略有節(jié)余”的原則。目前測(cè)算補(bǔ)償比例比較常用的方法是分解推算法，由李良軍、楊樹(shù)勤等提出的，并針對(duì)其中涉及到的保險(xiǎn)因子、增長(zhǎng)系數(shù)等指標(biāo)的計(jì)算方法進(jìn)行了系統(tǒng)介紹[24～25]。后來(lái)，有學(xué)者在借鑒以上研究成果的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了一些新的嘗試。楊金俠、李林貴等考慮到保險(xiǎn)因子估計(jì)的難度，提出用需求釋放代替保險(xiǎn)因子[26]。周忠良、高建民等將需求彈性經(jīng)濟(jì)學(xué)模型應(yīng)用于補(bǔ)償基金的測(cè)算，避免了利用保險(xiǎn)因子所產(chǎn)生的誤差[27]。唐立健、沈其君等在測(cè)算合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例時(shí)，將損失分布模型引入分解推算法中用來(lái)預(yù)測(cè)人均醫(yī)療費(fèi)用，使得補(bǔ)償比例的制定更具科學(xué)性[28]。毛瑛、汪浩等利用鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方數(shù)據(jù)構(gòu)建了門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償測(cè)算模型，來(lái)確定現(xiàn)有籌資額條件下門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償比例[29]。

2.3 二次補(bǔ)償

《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出：當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療基金結(jié)余率應(yīng)不超過(guò) 15%。從實(shí)際情況來(lái)看，很多試點(diǎn)由于制定方案偏于保守，導(dǎo)致年終出現(xiàn)大量基金結(jié)余，其解決方法一般采用二次補(bǔ)償?shù)姆绞?。?shí)踐證明，通過(guò)二次補(bǔ)償可使參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠，有助于提高農(nóng)民的參合積極性[30]。但也有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)提倡“二次補(bǔ)償”的做法，原因在于這種做法增加了制度的不公平性，容易產(chǎn)生“負(fù)激勵(lì)”效應(yīng)[31]。

在二次補(bǔ)償方案的制定中，重點(diǎn)是補(bǔ)償對(duì)象和補(bǔ)償比例的確定。寧永功提出以平均住院費(fèi)用的5倍～10倍定為二次補(bǔ)償起付線，補(bǔ)償比例為沉淀資金總量與二次補(bǔ)償起付線以上總費(fèi)用的比值[18]。項(xiàng)莉等在研究中提出二次補(bǔ)償可以醫(yī)療總費(fèi)用、自付費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用、補(bǔ)償范圍內(nèi)的自付費(fèi)用、一次補(bǔ)償?shù)膱?bào)銷(xiāo)費(fèi)用等作為計(jì)算基數(shù)，補(bǔ)償比例實(shí)行單一化，并建議二次補(bǔ)償封頂線統(tǒng)一使用原補(bǔ)償方案的封頂線[32]。

3 合作醫(yī)療補(bǔ)償方案評(píng)價(jià)

新農(nóng)合制度正處于不斷發(fā)展之中，隨著籌資水平的提高，補(bǔ)償方案也要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與完善，那么方案制定的是否合理，調(diào)整是否恰當(dāng)，需要進(jìn)行適宜性評(píng)價(jià)。張曉、王柯等采用加權(quán)TOPSIS法，利用基金安全、緩解因病致貧返貧的程度、抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的程度、受益面和參合農(nóng)民在市內(nèi)鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)獲補(bǔ)償費(fèi)用占補(bǔ)償總費(fèi)用比率等指標(biāo)對(duì)補(bǔ)償方案進(jìn)行評(píng)價(jià)與排序，從中選擇出最優(yōu)補(bǔ)償方案[33]。楊小燕，申俊龍應(yīng)用模糊綜合評(píng)價(jià)法測(cè)評(píng)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的滿(mǎn)意情況，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括最高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例、新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的幫助程度、醫(yī)療服務(wù)等10項(xiàng)指標(biāo)[34]。吳茵茵、葉真等利用Monte Carlo隨機(jī)模擬技術(shù)構(gòu)建人群仿真系統(tǒng)，對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償策略進(jìn)行模擬測(cè)評(píng)，觀察指標(biāo)主要包括：門(mén)診補(bǔ)償率、住院補(bǔ)償率、總補(bǔ)償率、致貧人數(shù)減少率和資金結(jié)余率等[35]。李永秋、張英潔應(yīng)用改進(jìn)的德?tīng)柗品?gòu)建了一套新農(nóng)合補(bǔ)償方案的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括基金使用、受益情況和費(fèi)用負(fù)擔(dān)三個(gè)方面，共計(jì)13個(gè)指標(biāo)，并應(yīng)用Fuzzy綜合評(píng)判法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)[36]。

4 需要進(jìn)一步研究問(wèn)題

合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膶?shí)質(zhì)是“如何有效花錢(qián)”，即在籌資水平有限的情況下，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民受益最大化。近年來(lái)，新農(nóng)合籌資水平有了較大幅度的提高，在此背景下研究如何建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制具有重要意義。上述研究成果，為新農(nóng)合制度的改革與發(fā)展提供了決策依據(jù)，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但仍有一些尚待研究及需要深入研究的問(wèn)題。

4.1 不同經(jīng)濟(jì)水平下適宜補(bǔ)償模式的選擇

在選擇補(bǔ)償模式時(shí)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平是首先要考慮的因素。以往對(duì)于新農(nóng)合補(bǔ)償模式的研究中，進(jìn)行定性分析的學(xué)者居多，結(jié)論上也存在一定分歧。今后應(yīng)加強(qiáng)這方面的定量和實(shí)證研究，對(duì)不同模式的補(bǔ)償效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與比較，全面分析新農(nóng)合補(bǔ)償受益的影響因素，從而進(jìn)一步探討不同經(jīng)濟(jì)水平下如何選擇合適的補(bǔ)償模式。

4.2 基金分割機(jī)制研究

基金分割是指新農(nóng)合基金的宏觀分配，分割的是否合理直接影響到補(bǔ)償效果的好壞?；鸱指钪饕▋煞矫妫阂皇欠指钅Ｊ降倪x擇，二是分割比例的確定。在以往論著中，大多針對(duì)于前者，而對(duì)于后者的研究比較缺乏。在制定分割比例時(shí)，需要綜合考慮補(bǔ)償目標(biāo)、籌資水平、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等要素。

4.3 保險(xiǎn)因子和增長(zhǎng)系數(shù)的估計(jì)

保險(xiǎn)因子是衡量參合農(nóng)民在獲得醫(yī)療保障后對(duì)其服務(wù)需求增加程度的一個(gè)參數(shù), 即反映醫(yī)療費(fèi)用隨補(bǔ)償比變化而變化的一個(gè)指標(biāo)。在利用保險(xiǎn)因子進(jìn)行方案測(cè)算時(shí)，大多引用上世紀(jì)90年代四川眉山、簡(jiǎn)陽(yáng)兩縣農(nóng)村健康保險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，這必然會(huì)產(chǎn)生較大的偏差。測(cè)算保險(xiǎn)因子其關(guān)鍵在于扣除新農(nóng)合補(bǔ)償以外其他因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響，需要長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)積累和時(shí)間驗(yàn)證。

增長(zhǎng)系數(shù)是反映由于醫(yī)藥價(jià)格上漲等因素引起的醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)變化的一個(gè)指數(shù)，為方便起見(jiàn)，增長(zhǎng)系數(shù)一般采用簡(jiǎn)化方法來(lái)估算，精確度相對(duì)較差。增長(zhǎng)系數(shù)具有很大的不確定性,要使其符合實(shí)際，必須抓住影響醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素加以估算，需要大量數(shù)據(jù)的支持，總體操作比較麻煩。因此，在實(shí)際運(yùn)用中如何更準(zhǔn)確有效的估計(jì)增長(zhǎng)系數(shù)，仍需進(jìn)一步研究。

4.4 農(nóng)村流動(dòng)人口補(bǔ)償問(wèn)題的研究

農(nóng)村流動(dòng)人口屬于“邊緣群體”，他們大部分人參加了新農(nóng)合，但由于流動(dòng)性強(qiáng)，在享受合作醫(yī)療保障時(shí)面臨一定障礙，最大的問(wèn)題就是費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)困難。如果按照目前新農(nóng)合制度規(guī)定，要求返鄉(xiāng)報(bào)銷(xiāo)，程序上比較繁瑣；或者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但可能會(huì)貽誤病情，也增加了患者間的接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此看來(lái)，針對(duì)農(nóng)村流動(dòng)人口如何建立有效的補(bǔ)償機(jī)制，值得進(jìn)一步深入探討。

4.5 二次補(bǔ)償實(shí)施研究

二次補(bǔ)償作為一種臨時(shí)性調(diào)控手段，在實(shí)施過(guò)程中難免會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題：農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策產(chǎn)生信任危機(jī)；補(bǔ)償不透明，有失公平；費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)過(guò)于繁瑣；方案不合理，基金仍有大量結(jié)余或者出現(xiàn)超支。為避免以上問(wèn)題的發(fā)生，除了做好組織和制度保障外，關(guān)鍵是二次補(bǔ)償方案的合理制定，既要保證補(bǔ)償?shù)轿挥忠婪痘鹜钢?，同時(shí)還要使參合農(nóng)民最大程度受益。在二次補(bǔ)償測(cè)算時(shí)，必須考慮到流動(dòng)人口的特殊性，由于這部分人群在費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)上存在滯后性，也給費(fèi)用支出的預(yù)測(cè)帶來(lái)一定難度。

4.6 補(bǔ)償方案評(píng)價(jià)機(jī)制的研究

目前針對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償方案評(píng)價(jià)的研究,，大多是從方法上進(jìn)行了相關(guān)探討，指標(biāo)選擇集中于補(bǔ)償受益、基金使用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)等維度。在新農(nóng)合體系中，農(nóng)民是真正的受益人群，他們對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)可程度至關(guān)重要，那么如何從農(nóng)民的主體地位出發(fā)來(lái)構(gòu)建補(bǔ)償方案的評(píng)價(jià)體系，是一個(gè)有待研究的問(wèn)題。

[1]衛(wèi)生部,財(cái)政部.關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].北京:2007.

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