黃 敏

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

動脈血氣分析是危重癥患者重要的監(jiān)測指標，對呼吸衰竭診斷、搶救和治療，酸堿平衡失調(diào)診斷與治療，低氧血癥的判斷，指導氧氣治療和機械通氣等具有重要意義〔1〕。正確采集動脈血是控制血氣標本結(jié)果質(zhì)量的重要因素之一。沒有高質(zhì)量的采集標本就沒有實驗室準確的結(jié)果?，F(xiàn)就動脈血氣分析標本采集的進展情況綜述如下。

1 采血注射器

1.1 玻璃注射器 臨床上用2 mL或1 mL玻璃注射器，7號或8號針頭。玻璃注射器的表面光滑，針栓與針筒摩擦力小，抽動自如，操作方便，且價格低廉性能穩(wěn)定。玻璃注射器與一次性注射器相比較，玻璃注射器在穿刺成功率、自動回血、耗時等方面明顯優(yōu)于一次性注射器〔2〕。但是玻璃注射器容易破損，存在血源性感染的危險因素，在清潔、消毒、滅菌方面比較繁瑣，目前臨床上很少使用玻璃注射器。

1.2 一次性注射器 包括1 mL、2 mL、5 mL一次性注射器，7號或8號針頭。一次性注射器價格低廉，不存在血源性感染的危險，在臨床上普遍使用。由于針筒與針栓之間摩擦力大，回抽針栓容易使針頭移動滑出動脈，發(fā)生溶血或空氣混入血標本影響檢測結(jié)果的準確性。另外，一次性注射器性能不穩(wěn)定，有研究顯示，一次性注射器PO2在15 min內(nèi)就開始下降，標本需在15 min內(nèi)送檢〔3〕。

1.3 動脈血氣針 2 mL注射器，7號針頭。注射器內(nèi)呈負壓真空狀態(tài)，穿刺前拉回針栓置活塞于取血量處，使注射器內(nèi)有等量于血的空氣，進行穿刺時無需再拉動針栓，動脈壓使動脈血自動流入針筒內(nèi)，可使針頭固定良好，提高穿刺成功率。動脈血氣針與玻璃注射器相比較，動脈血氣針穿刺抽血能有效減輕患者疼痛程度，提高穿刺成功率〔4〕。動脈血氣針與一次性注射器相比較，動脈血氣針在一次穿刺成功率方面優(yōu)于一次性注射器，在混入氣泡率，誤穿率以及血腫發(fā)生率方面明顯低于一次性注射器〔5〕。

1.4 采血針頭的選擇 采血針頭包括5.5號、7號、8號針頭。有學者對70例患者動脈采血失誤的原因進行了分析，提出預防措施就包括選擇2 mL注射器，7號針頭。作者認為2 mL注射器死腔量小，注射器芯輕，刺入動脈動脈血流入針筒快，氣泡不易混入，7號針頭對組織血管損傷不明顯〔6〕。對不同型號針頭穿刺時106例患者的疼痛程度、依從性、血腫發(fā)生率、誤入靜脈率進行比較，結(jié)果顯示型號越小的針頭患者疼痛越小，患者依從性越高，血腫發(fā)生率和誤入靜脈率越低，選擇5.5號針頭為宜〔7〕。

2 采血部位

動脈采血部位應選擇側(cè)支循環(huán)豐富，在發(fā)生動脈痙攣或栓塞時不至于組織缺血，外周淺表易捫及，大小合適，進針時疼痛少的動脈。橈動脈為最合適的穿刺部位。 若橈動脈無法穿刺時可選擇足背動脈、肱動脈、股動脈，但凝血機制異?；颊叱?。

2.1 橈動脈 橈動脈為肱動脈的終支之一，在橈骨頸高度分出。于起點不遠處發(fā)出橈側(cè)返動脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組成。其位置淺表，可以摸到脈搏，橈動脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。其周圍有豐富的側(cè)支循環(huán)，且表淺易捫及，穿刺完畢后能夠有效壓迫止血，血腫形成率少，不暴露患者隱私部位，患者依從性高，建議臨床推廣使用。穿刺時患者手臂自然平放于床上，以橈動脈搏動最強處作為定標點行穿刺，常規(guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm處〔8〕的皮膚及操作者的左手示指、中指。操作者以左手示指、中指沿橈骨骨頭摸動脈，示指與中指之間為搏動最明顯處，以示指及中指固定皮膚進針。取血進針點通常以操作者的感覺來確定。由于橈動脈搏動點為條索狀，在較長一段均能觸及搏動，取血位置范圍較大。

2.1.1 橈動脈取血定位是以橈腕關(guān)節(jié)最高點為基點，向尺側(cè)移0.7～0.8 cm為進針點?；颊呷∽换虬胱?，將取血側(cè)上肢外展放松，操作者以上述的進針點為中心行常規(guī)消毒皮膚，同時消毒操作者的左手中指及示指。若取患者左臂時，操作者中指平橈骨莖突作為體表坐標，向尺側(cè)滑動觸及橈動脈搏動，示指沿橈動脈走向行向肘方向與中指相距1 cm處固定（稍用力按壓，防血管滑動及進針時引起疼痛），在示、中指血管走行線上取中點，操作者右手持準備好的注射器快速進針，若取患者右臂時則反之。采用橈動脈橈腕關(guān)節(jié)最高點為體表坐標的取血方法能縮短操作時間，定位誤差在最低限度，一次穿刺成功率大大提高〔9〕。

2.1.2 穿刺時患者手臂略向外展，掌心向上，墊小棉墊于手腕下將前臂抬高10 cm，操作者將患者手掌自然下壓，使之背屈呈反弓狀，充分暴露穿刺部位。此方法克服了左手不能繃緊皮膚和很好固定橈動脈的弊端，因此操作時應特別注意將患者手指掌面盡量背屈，使穿刺部位皮膚繃緊和橈動脈固定，再用手指指尖去感受欲穿刺的橈動脈搏動，要盡可能減少操作者感受波動的面積，縮小穿刺范圍，這樣容易找到最佳穿刺點〔10〕。

2.2 肱動脈 肱動脈是腋動脈越過背擴肌下緣之后續(xù)動脈，伴正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘窩深部。穿刺時上肢外展，掌心朝上，在肘窩部肱動脈位于肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)可觸及其搏動（測量血壓時聽診處）選最強處為穿刺點。肱動脈解剖位置比較表淺，搏動明顯,，操作方便，不受體位限制，患者易接受，成功率較橈動脈高。缺點是患者可直視，易造成恐懼情緒，在穿刺前應主動與患者溝通，使用安慰性的語言〔11〕。

2.3 股動脈 股動脈是人體較大較粗的動脈血管，位置易捫及，容易穿刺，穿刺成功率高。穿刺時要求患者平臥，穿刺側(cè)大腿外展和旋外位，自腹股溝中點至股骨內(nèi)側(cè)髁上方連線的上2/3為股動脈的體表投影〔12〕。股動脈穿刺部位較深,有出血不易立即發(fā)現(xiàn),易形成血腫,當患者屬于被動體位及肥胖患者時,穿刺有困難,長期反復穿刺,血管內(nèi)壁易致瘢痕組織增生,影響血流通過,從而影響整個下肢的血液循環(huán)，而且股動脈側(cè)支循環(huán)較少容易感染，對患者的影響較大〔13〕。

2.4 足背動脈 足背動脈通過處即足背內(nèi)外踝中點，為脛前動脈的直接延續(xù)，向下行經(jīng)拇短伸肌內(nèi)側(cè)及其深面。行穿刺時患者既可臥位又可坐位以便于血標本采集。約有6%的健康老年人無法觸摸到足背動脈搏動〔14〕，故足背動脈不適用于老年人動脈穿刺采血。

3 進針角度

3.1 直刺進針 操作者沿動脈走向固定動脈，右手持針呈90度角垂直進針。對100例清醒患者行橈動脈穿刺，根據(jù)不同的穿刺角度在穿刺所致疼痛及穿刺成功率方面進行比較。顯示垂直快速進針有效穿刺力大,穿刺距離短,速度快,減輕了對皮膚及血管的損傷,患者疼痛反應輕,易于耐受。垂直快速進針法因皮膚進針處和血管穿刺點在同一位置,拔針后能準確掌握按壓部位,不易發(fā)生皮下瘀血〔15〕。垂直進針時針頭直接從血管的正上方刺入血管，根據(jù)三角形直角邊小于斜邊的原理，縮短了穿刺進入血管的時間，避免了針頭刺入血管引起的血管痙攣增加了穿刺的成功率〔16〕。

3.2 斜刺進針 操作者沿動脈走向固定動脈，右手持針逆血流方向與血管呈45～90度進針。斜刺進針角度小,有效穿刺力也小,穿刺距離長,對皮膚和皮下組織刺激大,致痛物質(zhì)釋放增多,尤其是刺激含有豐富游離神經(jīng)末梢的真皮乳頭層及皮下組織時疼痛感增加〔17〕。

4 穿刺后止血

動脈穿刺后的止血時間與該穿刺部位血管內(nèi)壓力正相關(guān)。從凝血機制來看，外源性凝血過程僅需10～12 s，內(nèi)源性凝血時間為5～10 min〔18〕。穿刺點一般在穿刺后20 min內(nèi)可凝血。觀察發(fā)現(xiàn)穿刺后加壓時間越長，發(fā)生穿刺肢體麻木的可能性越大，進而導致患者舒適的改變甚至發(fā)生穿刺肢靜脈血栓的可能性。局部手壓15 min和手壓1 h均能達到預防穿刺部位出血和血腫的目的，手壓 15 min 止血效果滿意〔19〕。

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（2010-09-06收稿，2010-12-27修回）