何春燕

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

作為評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標而在現(xiàn)代護理管理中風(fēng)險管理日益受到管理者的關(guān)注。產(chǎn)科具有病人病情不可預(yù)見性、風(fēng)險性大、工作任務(wù)繁重、瑣碎復(fù)雜，涉及面廣等特點，屬于高風(fēng)險科室。產(chǎn)科護士的風(fēng)險防范意識直接關(guān)系著病人的生命安?！?〕。因此，作為產(chǎn)科的管理者應(yīng)針對科室的高風(fēng)險，在實施超過各種服務(wù)之上的高科技行為組合的活動中進行風(fēng)險鑒定、評估，采用切實可行的管理方法、措施，對減少或降低護理風(fēng)險的發(fā)生、保證病人安全、防止護患糾紛發(fā)生具有重要意義〔2〕?，F(xiàn)將產(chǎn)科護理風(fēng)險管理進展綜述如下。

1 護理風(fēng)險管理概述

護理風(fēng)險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致病人死亡或傷殘后果的可能性，除具有一般風(fēng)險的特性外，還具有風(fēng)險水平高、風(fēng)險不確定性、風(fēng)險復(fù)雜性、并存在護理工作的各個環(huán)節(jié)、風(fēng)險后果嚴重等特性〔3〕。護理風(fēng)險管理是對現(xiàn)有和潛在護理風(fēng)險的識別、評估、評價和處理，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法〔4〕。

目前，發(fā)達國家和地區(qū)非常重視醫(yī)療護理風(fēng)險的防范與管理工作，建立了較為完善的風(fēng)險管理機制〔4〕。日本隨著醫(yī)療事故報道的不斷增加，在醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)立安全委員會，對差錯事故的預(yù)防和應(yīng)對采取了一系列措施〔5〕。澳大利亞醫(yī)療風(fēng)險管理強調(diào)不良事件報告系統(tǒng)的建立和差錯根源分析，改革授權(quán)系統(tǒng)，使之在提高病人安全方面更加有效〔6〕。護理風(fēng)險的預(yù)防重點是著力于建立更規(guī)范、更安全的醫(yī)療環(huán)境和風(fēng)險管理體系。

我國醫(yī)院管理多注重效益和效率，風(fēng)險管理處于起步階段，護理風(fēng)險管理更是薄弱環(huán)節(jié)，護理人員法律意識淡薄，缺乏危機意識、風(fēng)險意識，目前尚無有效風(fēng)險管理組織，風(fēng)險管理機制不完善，對護理風(fēng)險的管理尚未提到重要議事日程〔4〕。

2 產(chǎn)科護理風(fēng)險相關(guān)因素

2.1 護理模式發(fā)生改變，而人們的觀念沒有轉(zhuǎn)變〔7〕護理工作是一項服務(wù)性的工作，傳統(tǒng)的護理模式是 “護士應(yīng)該為病人做什么”，這也是大多數(shù)病人及家屬的理解和認為。而在新的護理模式下，有些護理工作是在護士的指導(dǎo)下，病人及家屬共同參與完成的。當護士進行健康教育和指導(dǎo)時，病人及家屬置之不理，一旦出現(xiàn)問題，就會認為是護士沒有做到，從而對護理工作不滿意，甚至引發(fā)護理糾紛。如在產(chǎn)婦分娩后，護士指導(dǎo)如何進行母乳喂養(yǎng)、如何護理乳房，有些產(chǎn)婦卻嫌麻煩或怕痛不愿意揉擠，最后導(dǎo)致乳汁淤積、脹痛甚至發(fā)生乳腺炎，產(chǎn)婦和家屬埋怨護士。

2.2 護理工作的性質(zhì)〔8〕產(chǎn)科工作的?？菩詮姡浼夹g(shù)要求也相當高，尤其是助產(chǎn)士的技術(shù)水平直接影響到母嬰的安全。如產(chǎn)前估計胎兒大小和產(chǎn)程進展及難產(chǎn)的判斷能力、接產(chǎn)技術(shù)、產(chǎn)后產(chǎn)婦的觀察、新生兒的處理等，稍有不慎就會造成新生兒窒息、母嬰產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血等意外發(fā)生。在搶救危重患者的關(guān)鍵時刻，會因技術(shù)不熟練、臨床工作經(jīng)驗不足而主次不分，不能迅速準確地配合實施搶救措施，給護理安全埋下隱患。

2.3 護理人員的因素 在實際工作中，有些護理人員出現(xiàn)了思想和工作的懈怠，責(zé)任心不強導(dǎo)致工作時效性下降。在產(chǎn)程的觀察、接產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒復(fù)蘇、嬰兒護理等實際操作中，若責(zé)任心不強，就會造成觀察病情不細致，病情記錄不詳細，母嬰出現(xiàn)異常先兆或產(chǎn)程停滯等，不能及時發(fā)現(xiàn)。若助產(chǎn)士觀察不到位，會造成嬰兒分娩于待產(chǎn)室中，甚至?xí)斐赡笅氘a(chǎn)傷。另一方面，不能嚴格執(zhí)行各項規(guī)程和制度，極易出現(xiàn)用錯藥、重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑、未及時執(zhí)行醫(yī)囑、抱錯嬰兒或嬰兒滑落、跌傷及嬰兒沐浴水溫過熱，導(dǎo)致燙傷，甚至危害母嬰的生命等〔9〕。

2.4 臨床護理人力資源不足 臨床護士緊缺是一個普遍性的問題。我國現(xiàn)行的護理人員編制仍是根據(jù)1978年國家衛(wèi)生部制定的《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》中有關(guān)規(guī)定確定的，要求醫(yī)護比例 1∶2，病床與病房護士比例為 1∶0.4〔10〕，而實際產(chǎn)科是母嬰同室病房，新生兒床位沒有列入產(chǎn)科的床位數(shù)。因此造成產(chǎn)科護理工作量大、瑣碎，而新參加工作的護士臨床工作經(jīng)驗不足，不能獨立值班，從而造成人力資源不足，護理工作不到位，人為的簡化護理程序，不能按護理常規(guī)完成工作，在交接班、節(jié)假日、夜班、新護士值班或遇突發(fā)事件人力不足時，安全防范意識可能放松〔11〕。

2.5 護士的溝通技巧問題 臨床上，部分護士只忙于做具體的治療護理工作，不能與病人及時的溝通，醫(yī)療風(fēng)險已經(jīng)出現(xiàn)才與病人溝通，造成病人不理解或拒絕接受，從而引發(fā)護患糾紛造成醫(yī)患關(guān)系緊張。護理人員在與病人溝通時帶著自己不愉快的情緒或者將自己不愉快情緒發(fā)泄到病人身上，導(dǎo)致病人不滿，引發(fā)護患糾紛。護理人員業(yè)務(wù)水平限制，不能滿意回答病人提出的問題。多名護理人員溝通解釋內(nèi)容前后不一，使病人對診療正確產(chǎn)生懷疑〔12〕。

2.6 直接造成護理風(fēng)險的管理因素 如保潔員的拖把太濕或沒有明顯的安全警示標識導(dǎo)致孕產(chǎn)婦摔倒；因沒有嚴格控制家屬陪護造成院內(nèi)感染；護生在無人帶教和監(jiān)督指導(dǎo)下獨自進行護理操作行為都會直接導(dǎo)致護理風(fēng)險和發(fā)生的幾率增加〔7〕。

3 產(chǎn)科護理風(fēng)險的管理

3.1 持續(xù)護理教育培訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識 對在職護士進行持續(xù)護理教育與風(fēng)險意識的培訓(xùn)。將已發(fā)生的風(fēng)險事件作為風(fēng)險教育素材進行風(fēng)險意識教育，吸取教訓(xùn)，防患于未然。加強風(fēng)險防范與化解的教育，不斷增強護士的責(zé)任感與誠心度，提高法律意識，提高護士防范護理風(fēng)險的能力，減少系統(tǒng)內(nèi)部人為因素而引發(fā)的護理風(fēng)險事件〔13〕。

3.2 制定完善風(fēng)險管理制度 根據(jù)實際情況制定一系列相關(guān)制度，包括產(chǎn)科急癥搶救預(yù)案、差錯事故登記本、高危產(chǎn)婦登記本、母嬰同室管理制度、嬰兒安全制度、嬰兒父母與醫(yī)護人員共同管理制度、新生兒查房、轉(zhuǎn)科、預(yù)防接種登記與產(chǎn)房消毒隔離制度等。每項制度都有評估、上報、監(jiān)控、反饋等流程。完善的制度是確保護理風(fēng)險管理順利落實的有力保障〔14〕。

3.3 重視護理文書的書寫，提高病歷質(zhì)量 在護理文書過程中護理人員要及時、準確、詳細地填寫〔15〕。因產(chǎn)科工作變化快，處理不當會危及母子兩人生命，所以，要求護理人員要及時準確地記錄產(chǎn)程，減少事后補記的現(xiàn)象。

3.4 加強產(chǎn)科護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理〔11〕產(chǎn)科護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括產(chǎn)房和產(chǎn)科病房。產(chǎn)房護理的關(guān)鍵：嚴密產(chǎn)程觀察，防止先兆流產(chǎn)；規(guī)范接生操作，防感染、防產(chǎn)傷、防紗布遺留陰道；做好觀察、護理、防產(chǎn)后出血、防新生兒窒息；嚴格查對制度，防新生兒性別錯誤等。產(chǎn)科病房護理關(guān)鍵：防止產(chǎn)婦產(chǎn)后首次下床摔傷，防止為新生兒操作過程中墜傷和燙傷，防止新生兒墜床、誤吸和蒙被等。有效控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高護理安全和產(chǎn)科質(zhì)量。

3.5 加強新生兒的安全管理〔16〕教會產(chǎn)婦坐位喂奶，人工喂養(yǎng)，奶嘴孔不宜過大，防止嗆咳而致的新生兒窒息。指導(dǎo)正確使用保暖的方法及測試洗浴時的水溫。地面安裝防滑地板，消除高危因素。新生兒出生時立即系上手腕帶、床卡，與其父母交接及護理新生兒時必須做好查對制度。母嬰同室區(qū)實施24h監(jiān)控錄像。加強病區(qū)的出入管理，母嬰出院時出示出院有關(guān)憑證。通過醫(yī)護患的有效配合，杜絕新生兒被調(diào)包或被盜事件的發(fā)生。

3.6 認真履行告知義務(wù) 醫(yī)學(xué)是高科技、高難度、高風(fēng)險的學(xué)科，在疾病防治過程中，存在著不確定性和不可預(yù)測性，醫(yī)護人員個人無法承擔(dān)這種高風(fēng)險的法律責(zé)任。醫(yī)護人員必須履行告知義務(wù)，將病人的病情、治療護理措施、醫(yī)療風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)等告知病人及家屬，建立護理告知簽名制〔17〕。要告知病人由于醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域的存在以及醫(yī)療行為的風(fēng)險性，有些損害后果在規(guī)范操作的前提下仍無法避免〔18〕。當班護理工作全部完成后，請產(chǎn)婦或家屬在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，以示對護理工作的監(jiān)督和對記錄內(nèi)容的認可，以明確雙方各自職責(zé)和應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險，減少護理糾紛。

3.7 促進醫(yī)護配合 助產(chǎn)士在為產(chǎn)婦實施導(dǎo)樂式分娩過程中，承擔(dān)大量的監(jiān)護技術(shù)，可為醫(yī)生診療提供準確的信息。新生兒病情變化快，母嬰同室后陪護人員多且復(fù)雜，潛在的可變化因素多，若醫(yī)護合作不協(xié)調(diào)，會導(dǎo)致認識有偏差，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。所以利用醫(yī)護交班會互通信息。護士長每周參加1次醫(yī)療大查房，注重醫(yī)護偶聯(lián)的重要性，其目的是不斷地提高護理人員的理論和技術(shù)水平，增加醫(yī)護配合的一致性〔19〕。

3.8 完善護理風(fēng)險保險，減少風(fēng)險引發(fā)的損害 醫(yī)療責(zé)任保險是化解醫(yī)療風(fēng)險的有效方法之一，其積極作用早已被國外經(jīng)驗所證實，也已成為我國衛(wèi)生系統(tǒng)及保險業(yè)的共識〔20〕。我國目前的醫(yī)療保障體系還不健全，醫(yī)療機構(gòu)及個人抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力還很弱。建立健全法律法規(guī)以及強制性的醫(yī)護保險機制，真正維護病人、醫(yī)護人員和醫(yī)院三者的合法權(quán)益。通過社會、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和病人繳納保險費，共同抵御風(fēng)險發(fā)生后的經(jīng)濟損失。

4 小結(jié)

目前我國護理風(fēng)險管理尚處于起步階段，需廣泛而深入地開展研究。我國對于護理風(fēng)險管理絕大多數(shù)屬于工作經(jīng)驗，缺乏研究性，如今在具體工作中強調(diào)循證護理，以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗及病人要求相結(jié)合，尋找最佳的護理方案。

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（2010-03-15收稿，2010-06-21修回）