尚立華

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

近年來，由于腦卒中診治水平的提高，其死亡率明顯下降。生存下來的患者致殘率顯著升高，存活者75%遺留不同程度殘疾，其中42%為重度殘疾。不但嚴重影響患者生活質(zhì)量，還給患者家庭、社會和國家?guī)沓林亟?jīng)濟負擔〔1〕。康復護理的早期介入可降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將腦卒中偏癱患者的早期康復護理研究進展綜述如下。

1 腦卒中偏癱早期康復的機制和意義

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生〔2〕。腦卒中患者通過及時的康復訓練，可使大腦皮質(zhì)傳遞神經(jīng)沖動，興奮病變大腦，實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，從而促進肢體主動運動的出現(xiàn)。運動還可以改善癱瘓肌肉的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。腦卒中所致肢體癱瘓的恢復，除了藥物和自然恢復因素外，重要是通過運動再學習到再訓練，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，以促進癱瘓肢體恢復。應用以神經(jīng)肌肉促進技術為主的綜合康復治療比單純藥物治療能更有效地促進患者的功能恢復，明顯提高其生活自理能力和生活質(zhì)量，助其早日回歸社會〔3〕。

早期康復不但對急性腦卒中偏癱患者的運動功能、日常生活活動能力有明顯的改善和提高，而且可以降低與臥床有關的并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞、痙攣、壓瘡和直立性低血壓等〔4〕，同時也有改善心理狀態(tài)的療效，對患者的恢復起著重要的作用。

2 腦卒中偏癱早期康復的時機

康復過去被認為是后療法，即針對原發(fā)疾病經(jīng)過臨床治療后的遺留障礙。經(jīng)過康復工作者的不斷實踐，現(xiàn)在人們已認識到康復必須與治療同時進行。腦梗死早期康復可以改善腦血流，降低神經(jīng)功能的殘疾程度〔5〕。早期康復可杜絕或減少廢用綜合征的發(fā)生，并可縮短康復療程，減少開支。大量研究和臨床實踐證明，神經(jīng)功能的恢復98%出現(xiàn)在腦梗死發(fā)病后的前3個月內(nèi)。

腦卒中偏癱患者的康復護理，目前國內(nèi)大多數(shù)學者認為〔6〕，在生命體征平穩(wěn)、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h、意識障礙Glasgow昏迷量表中的評分＞8的狀況下就可進行。Brunnstrom〔7〕根據(jù)對偏癱患者運動功能恢復的詳細觀察，提出了著名的偏癱恢復六階段理論。此理論認為，卒中后偏癱肢體的功能恢復不同于周圍神經(jīng)損傷的直線恢復過程，而是一個曲線恢復的過程，揭示了中樞性癱和周圍性癱的本質(zhì)區(qū)別。這六階段為：I期 （弛緩期，肌肉遲緩，無反射）、Ⅱ期（輕度痙攣期，出現(xiàn)聯(lián)合反應）、Ⅲ期（痙攣加劇期，可隨意引起協(xié)同運動）、Ⅳ期（痙攣減弱期，出現(xiàn)分離性運動）、V期（自主運動建立期）和Ⅵ期（運動接近正常期，協(xié)調(diào)運動接近正常，共同運動及痙攣消失）。根據(jù)此理論在不同的階段采用不同的康復方法和程序。卒中偏癱急性期肢體多呈弛緩狀態(tài)，治療應以提高肌張力，縮短軟癱期，盡早進入痙攣階段為原則。軟癱期，相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級（指患者處于腦卒中發(fā)病后早期，最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)高肌張力。3個月內(nèi)為早期康復的最佳時間，且早期康復護理對腦卒中患者的預后起著重要的作用〔8〕。如果早期無康復訓練措施，容易引起肌肉萎縮和關節(jié)變形，造成殘疾。國外學者將腦卒中發(fā)病72 h與4～15d才開始康復鍛煉的結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)早期康復鍛煉者住院時間縮短，獨立行走步數(shù)增多〔9〕。早期康復介入可以促進腦損傷周圍組織的功能重組，增強腦的可塑性，促進運動功能的恢復〔10〕。腦的可塑性是長期存在的。腦卒中后腦功能的恢復在3個月內(nèi)，尤其以最初1個月最為顯著?？祻徒槿朐皆?，患者的功能恢復和整體療效就越好。

3 腦卒中偏癱早期康復護理

3.1 方法 保持良肢位，床上良好的體位是早期康復訓練中極其重要的措施〔11〕。嚴格按床上體位擺放要求，能預防和減少上肢屈肌及下肢伸肌的典型痙攣模式的出現(xiàn)及發(fā)生。定時體位變換，2～3 h翻身1次。從發(fā)病當日起，不能在床上主動活動者應做肢體關節(jié)的被動活動，每日2次或3次，每次每個關節(jié)至少重復活動5～10次。腦卒中后5d即可進行坐位訓練，先取抬高床頭30～40°，每2～3 d增加10°，每天持續(xù) 5～10 min，達到 90°坐位持續(xù) 30 min后，開始訓練耐力，輕型患者可以免去耐力訓練。床上動作及站位平衡訓練，坐位訓練的同時應做床上活動訓練，翻身、移動、搭橋運動訓練、軀干活動訓練、起坐訓練等，即早期保持良好的肢體體位及體位變換，四肢關節(jié)主動、被動運動，床上翻身及移動，坐位平衡及站立與坐下訓練，站立平衡訓練，直至能保持站立位超過30 min。隨著患側(cè)上下肢負重能力的提高，即可開始邁步訓練（平地步行訓練，上下梯訓練）。在以上訓練中穿插日常生活活動能力的訓練，如穿脫衣服、進餐、如廁、沐浴、刷牙、擰毛巾等，每日3～4次，每次 30 min，指導家屬幫助患者訓練〔12〕。

3.2 神經(jīng)肌肉促進技術的應用 采取Bobath技術為主的訓練方法，早期用較強的促進手法提高軟癱肌肉的張力，促進軟弱肌肉的收縮。肢體運動以被動運動為主到主動運動為主，循序漸進〔13〕。

3.3 手的功能恢復訓練 手的功能恢復較困難者，需要堅持強化訓練，做屈伸動作、拇指對掌運動，鼓勵患者完成更衣、解扭扣、持杯飲水等動作〔14〕。

3.4 心理康復護理 患者因肢體功能和語言障礙，事事依賴他人，又難以與人溝通，情緒會變得焦躁易怒，脾氣怪異，固執(zhí)不配合治療，常出現(xiàn)心理問題〔15〕。專業(yè)護士應根據(jù)心理測評結(jié)果，針對性地開展心理護理。通過良好的環(huán)境、熱情的服務、疾病知識的宣傳、溝通，消除患者心理障礙。充分利用肢體語言的強大暗示效果，使他們在良好的情緒中配合訓練，完成制定的康復護理計劃〔14〕。

3.5 院外康復訓練 康復訓練是一個漫長的過程，出院后的家庭康復訓練是關系到患者生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié),自我護理是提高訓練效果的措施，也是防止依賴心理、體現(xiàn)自我價值的好辦法，因此住院期間應做好維護關節(jié)活動范圍及日常生活活動內(nèi)容為主的康復訓練方法指導，以利于患者回到家庭和社區(qū)堅持訓練〔16〕。

〔1〕 張斌.規(guī)范化康復治療在偏癱中的探討 ［J］.中國實用醫(yī)藥,2009,4（14）：221

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〔3〕 孫洪海.綜合康復治療對腦卒中偏癱患者預后的影響［J］.中國康復理論與實踐,2007,13（2）：133

〔4〕 譚娟,鄧景貴,周文勝.綜合康復治療對腦卒中患者運動功能障礙的療效［J］.中國康復理論與實踐，2005,11（8）：609

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〔6〕 王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004.231

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〔9〕 黃鳳形.腦卒中康復的研究及護理進展［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2007,16 （3）：187

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〔13〕 王宏圖，黃東鋒.早期使用踝足矯形器對腦卒中偏癱患者步行周期及時相的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2006,21（7）：582

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（2010-08-16收稿，2011-02-12修回）