楊 虹 楊翠芳

（天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

顱內(nèi)-外血管搭橋主要有兩種手術(shù)方式。一種是低流量（15～25 mL/min）血管搭橋，這種低流量的顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋，不能滿足腦局部正常供血（50～55 mL/min）〔1〕，并且在末支小動(dòng)脈吻合搭橋術(shù)后，血管開通率不高，因而手術(shù)效果欠佳。另外一種是高流量（70～140 mL/min）血管搭橋，利用橈動(dòng)脈或大隱靜脈進(jìn)行搭橋，這種高流量腦血管重建技術(shù)治療效果良好，我院神經(jīng)外科利用橈動(dòng)脈作為搭橋血管，行高流量顱內(nèi)-外血管搭橋治療缺血性腦血管病、顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，療效滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院神經(jīng)外科2009年1月至2010年1月，為13例患者實(shí)施高流量顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋手術(shù)。其中女4例。男9例，年齡42～68歲。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤6例，缺血性腦血管病7例。行頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)10例，頸外動(dòng)脈-大隱靜脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)2例，頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)1例。

2 手術(shù)方法

全麻滿意后，患者取仰臥位，4點(diǎn)頭架固定，常規(guī)消毒頭頸部、手臂或小腿。先取移植血管，其中11例取橈動(dòng)脈，2例取大隱靜脈。切開對(duì)側(cè)前臂（內(nèi)踝上）皮膚、皮下組織，游離橈動(dòng)脈（大隱靜脈），結(jié)扎、根據(jù)頸外動(dòng)脈到顱內(nèi)搭橋的吻合動(dòng)脈長(zhǎng)度將移植血管離斷取下，置于10 μ/mL肝素鹽水中備用。頭、頸部?jī)商幥锌谕瑫r(shí)操作，頸部切口取胸乳突肌前緣縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣分離至頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。頭部取翼點(diǎn)入路問(wèn)號(hào)形切口，切開皮膚、皮下、肌層，皮肌瓣翻向顳下，鉆孔，顱骨開窗約4 cm×6 cm，懸吊硬膜。打通頭-頸部?jī)商幥锌谶B接通道，經(jīng)于耳前、下頜骨升支內(nèi)側(cè)，并引入移植血管橋，要避免血管在皮下通路內(nèi)扭轉(zhuǎn)和折曲?；⌒吻虚_硬膜，開放側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池，顯露大腦中動(dòng)脈M1、M2，用9/0縫線縫合移植血管與顱內(nèi)血管，一般做端-側(cè)吻合。用8/0縫線縫合移植血管與頸外動(dòng)脈，一般做端-端吻合。術(shù)中多普勒超聲顯示血流通暢。用生理鹽水沖洗，雙極電凝止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，縫合肌層、皮下、皮膚。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前全部患者均做壓迫頸動(dòng)脈（Matas）試驗(yàn)，觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)。選擇移植血管，需用血管超聲探查尺、橈動(dòng)脈、大隱靜脈的血管直徑和靜脈瓣膜有無(wú)病變。術(shù)前一日備皮，包括頭、頸、手臂或腿，并用肥皂水清洗。巡回護(hù)士常規(guī)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，主要了解患者心功能及腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果，利于術(shù)中觀察患者病情。介紹手術(shù)方法和配合要點(diǎn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定術(shù)中護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

3.1.2 儀器及物品準(zhǔn)備 顯微鏡、電視監(jiān)視系統(tǒng)、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、超聲多普勒探頭、腦電生理檢測(cè)（EEG）、血管吻合器械、電鉆、銑刀、頭環(huán)、暫時(shí)性動(dòng)脈夾、9/0prolene縫線、8/0prolene縫線、止血紗布、內(nèi)置顱骨固定連接片、頭皮縫合器、鈦夾、墊片、15°角膜穿刺刀。

3.1.3 藥品準(zhǔn)備 硫酸慶大霉素、肝素、罌粟堿、亞甲蘭。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 麻醉配合 協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，妥善固定氣管導(dǎo)管以防術(shù)中脫管、打折、塌陷?；颊叱Ｒ?guī)留置導(dǎo)尿，術(shù)中注意患者保溫，防止出現(xiàn)低體溫對(duì)麻醉及手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥。

3.2.2 手術(shù)體位 患者取仰臥位頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)60°，并后仰，4點(diǎn)頭架固定，眼部貼眼貼，外耳道塞棉球，以防消毒液進(jìn)入。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)床上常規(guī)鋪嗜喱墊，在患者骶尾部貼加強(qiáng)貼，腘窩下墊軟枕，足跟墊圈枕。

3.2.3 手術(shù)配合 手術(shù)組人員分為3組，1組取移植血管 （需1名器械護(hù)士），1組做開顱術(shù)，1組暴露頸部 （后兩組需1名器械護(hù)士），3組人員同時(shí)操作，需要3組人員密切配合，連接緊密。嚴(yán)格無(wú)菌操作，取下的移植血管用10 μ/mL肝素生理鹽水沖洗血管腔后，用3%的罌粟堿浸泡，預(yù)防血管痙攣，閉光保存。打開側(cè)裂池及血管吻合均在顯微鏡下操作，器械護(hù)士根據(jù)電視監(jiān)視系統(tǒng)傳遞器械、棉條，避免碰撞術(shù)者手臂和手術(shù)床而發(fā)生意外。移植血管通過(guò)皮下通道時(shí)避免扭曲，用亞甲蘭做好標(biāo)記。吻合血管時(shí)，給予1 250單位或2 500單位肝素靜脈點(diǎn)滴，并準(zhǔn)確記錄動(dòng)脈夾閉時(shí)間，每隔5 min報(bào)告手術(shù)醫(yī)師1次，在血管臨時(shí)阻斷時(shí)間超過(guò)3 min時(shí)，靜脈給予低分子肝素，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍，直到臨時(shí)血管阻斷解除。認(rèn)真觀察血壓、心率、腦電生理監(jiān)測(cè)的變化。血壓下降時(shí)，腦血流量減少，腦電圖波幅降低或無(wú)波形。因此，在血管吻合開始后提升血壓10%左右。

4 體會(huì)

4.1 高流量腦血管重建技術(shù)治療效果良好，不僅需要選擇適合的供給血管，而且要有能將移植的血管吻合到腦深部主干供血?jiǎng)用}上的高超手術(shù)技巧。這一切不僅需要高精尖設(shè)備的支持，更需要一個(gè)技術(shù)過(guò)硬、多學(xué)科密切協(xié)作的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

4.2 安排較大手術(shù)間，限制人員參觀，連接示教室監(jiān)視系統(tǒng)，提供參觀人員觀看手術(shù)，避免手術(shù)間人員過(guò)多造成交叉感染。

4.3 此類手術(shù)步驟復(fù)雜、精細(xì)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此根據(jù)身體素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力來(lái)選擇器械護(hù)士及巡回護(hù)士。護(hù)士要熟知手術(shù)步驟、手術(shù)配合要點(diǎn)、各種儀器的使用，器械護(hù)士頭腦清晰，做到準(zhǔn)確配合。

4.4 術(shù)中使用器械復(fù)雜而精細(xì)，器械護(hù)士合理擺放，傳遞器械隱、輕、快，術(shù)后做好顯微器械清洗及保養(yǎng)。顯微縫針細(xì)小妥善保存，仔細(xì)清點(diǎn)。

4.5 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，移植血管經(jīng)解痙處理后密閉保存，肝素濃度按規(guī)定準(zhǔn)確配制。術(shù)中使用藥品較多，在注射器上貼好藥品名稱的無(wú)菌標(biāo)簽，或者用無(wú)菌記號(hào)筆標(biāo)注，避免錯(cuò)誤使用。

〔1〕 楊樹源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1123

（2010-11-05收稿，2011-01-26修回）