楊愛華，曹雅琴，郭 敏

（天津大港油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津300280）

胎兒宮內(nèi)缺氧是胎兒在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒所致的一系列病理狀態(tài)，重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮內(nèi)。胎心監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于臨床以來，因其能夠分辨出胎心瞬時的變化，并可連續(xù)動態(tài)監(jiān)護(hù)，為臨床提供了一種較為靈敏的監(jiān)測胎兒心臟活動的方法，將胎兒病死率從0.3%降至0.05%[1]。第二產(chǎn)程被認(rèn)為是胎兒的高危時期[2]。為了解第二產(chǎn)程中常見的不可靠胎心監(jiān)護(hù)圖形與新生兒結(jié)局的關(guān)系，回顧性分析400例陰道分娩者的第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2008年1月1日～2009年12月31日我院陰道分娩且具備完整胎心監(jiān)護(hù)資料的孕婦400例，均為單胎頭位妊娠，孕周37～42周，年齡21～38歲，其中胎心監(jiān)護(hù)圖形不可靠者210例為觀察組，可靠者190例為對照組。胎心監(jiān)護(hù)圖形異常的發(fā)生率為52.5%(210/400）。兩組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、孕齡、新生兒體質(zhì)量、實驗室檢查比較無顯著差異，產(chǎn)科并發(fā)癥和妊娠合并癥比較無顯著差異。

1.2 檢測方法 使用美國產(chǎn)惠普M1351A型胎心監(jiān)護(hù)儀，多普勒探頭外監(jiān)測，記錄走紙速度3cm/min。

1.2.1 胎心監(jiān)護(hù)異常診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）胎心基線率<110 次/min 或≥170 次/min；（2） 變異度減小；（3）中重度可變減速；（4）延長減速；（5）晚期減速（偶發(fā)減速不在此范圍）。

1.2.2 觀察組胎心監(jiān)護(hù)圖形 中度可變減速137例，重度可變減速50例，中度晚期減速2例，重度晚期減速2例，中度可變減速伴延長減速15例，中度可變減速伴中度晚期減速2例，重度可變減速伴重度晚期減速2例。

1.2.3 觀察組胎心基線率 心動過速：170～179次／min 20例，≥180次/min 7例?；€變異平直2例，基線變異減弱2例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件，對所得數(shù)據(jù)計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，計量資料進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第二產(chǎn)程時限 觀察組第二產(chǎn)程為10～100min，平均（43.51±20.54）min；對照組為 15～150 min，平均（53.93±23.65）min。觀察組第二產(chǎn)程時間少于對照組，差異有顯著性（t=-4.714，P<0.01）。觀察組陰道助產(chǎn)率為24.8%，主要原因為胎兒窘迫行胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)；對照組陰道助產(chǎn)率為10%，原因為產(chǎn)力不足或枕位不正行胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，二者差異有顯著性（χ2=14.889，P<0.01）。

2.2 臍帶纏繞發(fā)生率 觀察組為36.2%，對照組為21.1%，觀察組明顯高于對照組，差異有顯著性（χ2=11.102，P<0.01）。

2.3 羊水情況 Ⅱ、Ⅲ度羊水污染發(fā)生率：觀察組為10%，對照組為5.3%，差異無顯著性（χ2=3.131，P>0.05）。

2.4 新生兒情況 觀察組輕度窒息7人，重度窒息1人，窒息發(fā)生率3.8%；對照組輕度窒息2人，無重度窒息者，窒息發(fā)生率1.1%。兩組窒息率無差異（χ2=2.082，P>0.05）。

2.5 觀察組中發(fā)生新生兒窒息的胎心監(jiān)護(hù)圖形 輕度窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形：中度可變減速1例，重度可變減速3例，中度可變減速伴中度晚期減速1例，中度可變減速伴延長減速2例；重度窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形：重度晚期減速伴重度可變減速伴基線平直1例。

3 討論

可變減速是第二產(chǎn)程常見圖形，與臍帶受壓有關(guān)[3]。宮縮臍帶受壓時，臍靜脈先受壓，臍靜脈回流減少，反射性胎心率增快，臍帶進(jìn)一步受壓，切斷胎盤循環(huán)，胎兒血壓升高，迷走興奮，胎心率減慢。一般只要胎心基線率能迅速回復(fù)正常，基線變異正常，則表明胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常，無明顯的缺氧影響。本研究觀察組中187例單純發(fā)生中、重度可變減速及另外19例同時伴有其他異常圖形者，只有7例發(fā)生輕度窒息，1例重度晚期減速伴重度可變減速伴基線平直發(fā)生重度窒息。

晚期減速是胎兒化學(xué)感受器對于低氧分壓的反應(yīng)[4]。晚期減速更多見為孤立的、散發(fā)的，原因消除后可緩解，所以散發(fā)的晚期減速未列入不可靠圖形范圍。連續(xù)的晚期減速，往往伴有胎心基線變異減弱或消失，考慮胎兒宮內(nèi)缺氧。本文中1例重度晚期減速伴重度可變減速伴基線平直，發(fā)生重度窒息，另幾例單純及合并中、重度晚期減速經(jīng)積極助產(chǎn)未發(fā)生新生兒窒息。

第二產(chǎn)程中延長減速時有發(fā)生，可見于臍帶受壓、子宮收縮過強(qiáng)等。如胎心率減速持續(xù)的時間不長，胎心基線變異正常，尤其是出現(xiàn)在接近胎兒娩出時，胎兒出生時多無窒息表現(xiàn)。本文15例延長減速中，只有2例中度可變減速伴延長減速發(fā)生新生兒窒息。

程志后等[3]提出重度心動過緩表現(xiàn)為胎心慢于100次/min，持續(xù)時間大于5～10 min，是胎兒缺氧表現(xiàn)。胎心率基線變異是預(yù)示胎兒宮內(nèi)狀況的一個重要指標(biāo)，表明胎兒神經(jīng)通路、大腦皮層、副交感神經(jīng)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的完整性，否則，便有可能是缺氧或其他異常情況。

一般認(rèn)為出現(xiàn)下列圖形之一：重度晚期減速、重度可變減速及重度心動過緩、延長減速、胎心基線變異消失，可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)積極處理。尤其第一產(chǎn)程較長伴有羊水Ⅲ度污染及妊娠合并癥的病例，應(yīng)縮短第二產(chǎn)程，避免造成不良圍生結(jié)局[5]。

國內(nèi)產(chǎn)科學(xué)界迄今尚缺乏胎心監(jiān)護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。楊慧霞[7]也認(rèn)為，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)以期降低胎兒缺氧、酸中毒的發(fā)生，但多年的臨床研究對其效果評價不一，究其原因是缺乏有效的、一致的胎心監(jiān)護(hù)判定標(biāo)準(zhǔn)。Palomaki等[8]對31名產(chǎn)科醫(yī)生閱讀圖紙進(jìn)行了研究。采用Pa值（proportions of agreement）,即對圖紙的認(rèn)同程度來進(jìn)行分析。結(jié)果顯示所有產(chǎn)科醫(yī)生對正常胎心監(jiān)護(hù)的解釋較好，異常的認(rèn)同程度較低。對于異常胎心監(jiān)護(hù)的解釋，高年資產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)同程度高于低年資醫(yī)生,說明培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)生正確閱讀并解釋胎心監(jiān)護(hù)曲線對于臨床決策是非常重要的。趙友萍等[9]研究提示新生兒窒息與分娩時間顯著相關(guān)。也有研究認(rèn)為對懷疑已存在早期低氧的病例，不急于手術(shù)結(jié)束分娩,可實施宮內(nèi)復(fù)蘇和改變體位，及時發(fā)現(xiàn)和處理,避免一些不必要的剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)[10]。有學(xué)者認(rèn)為異常胎心監(jiān)護(hù)增加剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率，判斷胎兒是否有缺氧和酸中毒，應(yīng)根據(jù)異常圖形出現(xiàn)的頻率及持續(xù)時間，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展情況、羊水的性狀、胎兒頭皮刺激試驗、胎兒脈搏血氧測定等來對胎兒宮內(nèi)的情況進(jìn)行綜合判斷，再決定下一步處理方案[11]。由本文也可以得出不可靠的曲線大多數(shù)既無胎兒窘迫又無新生兒窒息表現(xiàn)，因此，不可靠的曲線并不是一個很好的預(yù)后指標(biāo)。某些專家認(rèn)為單獨采用持續(xù)的電子監(jiān)護(hù)能將剖宮產(chǎn)的比例提高1.6倍，甚至高危妊娠時選擇或除外電子胎兒監(jiān)護(hù)的證據(jù)均不強(qiáng)，而在低危妊娠時有充分的證據(jù)說明沒有必要采用持續(xù)的電子監(jiān)護(hù)。

考慮到對胎兒電子監(jiān)護(hù)的解釋較為困難，而錯誤的解釋既可導(dǎo)致采取不必要的干預(yù)措施，同時又可造成了大量的生產(chǎn)窒息和不必要的新生兒死亡。目前正在研究采用人工智能的方法來解釋胎心率曲線。目的在于發(fā)現(xiàn)有發(fā)生明顯酸中毒的胎兒，同時盡量減少干預(yù)的必要。楊慧霞[7]指出應(yīng)加強(qiáng)這一領(lǐng)域高質(zhì)量的相關(guān)研究，尤其對胎心監(jiān)測圖形不確定的臨床意義，同時應(yīng)注意研究計算機(jī)分析系統(tǒng)對胎心監(jiān)測結(jié)果的解釋和人為解釋的差異等。

［1］Towers CV,Juratsch CE,Garite TJ.The fetal heartmonitor tracingin pregnancies complicated by a spontaneousumbilical cord hematoma[J].J Perinatol,2009,29(7):517

［2］鐘利若，折瑞蓮，張立軍.第二產(chǎn)程時限與新生兒結(jié)局的關(guān)系[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):56

［3］程志后，宋樹良.胎心電子監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：71-76

［4］胡雅毅，劉興會.產(chǎn)時胎心宮縮監(jiān)護(hù)的評估及分級處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(2)：95

［5］黃醒華.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常與新生兒預(yù)后的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，27(3)：415

［6］姚強(qiáng)，劉興會.胎心電子監(jiān)護(hù)國外指南解讀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，6（1）:11

［7］楊慧霞.重視胎兒宮內(nèi)監(jiān)測[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(2)：84

［8］Palomaki O,Luukkaala T,Luoto R,et al.Intrapartum cardiotocography-the dilemma of interpretational variation[J].J Perinat Med,2006,34(4):298

［9］趙友萍，周琦，黃醒華.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常與新生兒預(yù)后的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，27（3）：414

［10］張江琴.產(chǎn)前產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)對胎兒窘迫的診斷價值[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(5):72

［11］鐘利若，魏曉萍，張立軍.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)對胎兒預(yù)后的預(yù)測價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(3):7