孫根義

《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）是在2005年版《中國(guó)高血壓防治指南》基礎(chǔ)上，依據(jù)中國(guó)高血壓和相關(guān)疾病的流行趨勢(shì)、研究成果及循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，參考國(guó)際相關(guān)指南和最新研究成果，廣泛征求意見(jiàn)，由專(zhuān)家集體討論并編寫(xiě)而成。新指南體現(xiàn)“預(yù)防為主、戰(zhàn)線前移、立足國(guó)情、防治結(jié)合”的指導(dǎo)思想。新指南集中了廣大臨床醫(yī)生的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新指南更新的內(nèi)容進(jìn)行解讀有助于新指南的實(shí)際應(yīng)用和普及。

1 人群高血壓流行情況

按2006年人口數(shù)量、結(jié)構(gòu)和18歲以上成人高血壓患病率為18.8%推算，全國(guó)高血壓患者至少2億，并仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)全社會(huì)共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率明顯提高，但仍分別低于50%、40%和10%，意味著各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政、預(yù)防和臨床等人員的高血壓防治工作任重道遠(yuǎn)。新指南明確高血壓是一種“心血管綜合征”，強(qiáng)化降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)和綜合干預(yù)多種心血管危險(xiǎn)因素觀念；明確高血壓是一種“生活方式病”，應(yīng)重視改變不良生活方式，預(yù)防和控制高血壓。人群高血壓流行特點(diǎn)：從南方到北方，患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異，可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)。在影響高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素中，新指南提出超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期精神緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素。應(yīng)引起社會(huì)各方面的重視。

2 診斷性評(píng)估和危險(xiǎn)分層

2.1 評(píng)價(jià)靶器官損害

2.1.1 心臟 據(jù)近年報(bào)道，心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室質(zhì)量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴心電圖左心室肥厚時(shí)，也可以預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。此項(xiàng)指標(biāo)的進(jìn)一步研究有利于基層單位對(duì)高血壓患者心臟損害的評(píng)估。

2.1.2 腎臟 腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低和尿蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；eGFR是判斷腎臟功能的簡(jiǎn)便、敏感指標(biāo)，eGFR降低與心血管事件存在強(qiáng)相關(guān)性。新指南中將eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）列為靶器官損害的限值。

2.1.3 血管 依據(jù)近年研究，大動(dòng)脈僵硬度增加、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快、踝臂血壓指數(shù)（ABI）降低可預(yù)測(cè)和評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，新指南中把頸股動(dòng)脈PWV≥12 m/s、ABI<0.9列為靶器官損害的選擇使用指標(biāo)。

2.2 心血管危險(xiǎn)因素

2.2.1 糖代謝異常 我國(guó)高血壓在糖尿病人群中患病率約為40%~50%。高血壓發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于非高血壓人群，高血糖是心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)是未合并高血壓患者的2倍。新指南中，將糖耐量受損和（或）空腹血糖受損列為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，將糖尿病由相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素更改為臨床疾患。強(qiáng)化重視對(duì)高血壓患者糖代謝異常和糖尿病的控制。

2.2.2 腹型肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)，腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腹型肥胖致胰島素抵抗、糖代謝紊亂，常構(gòu)成代謝綜合征。超重和肥胖是我國(guó)冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新指南根據(jù)我國(guó)人群情況和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的“代謝綜合征”有關(guān)腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)將腹型肥胖腰圍標(biāo)準(zhǔn)更改為：男性≥90 cm,女性≥85 cm。

2.2.3 高同型半胱氨酸 國(guó)內(nèi)資料顯示，我國(guó)高血壓患者75%伴有血同型半胱氨酸增高，即H型高血壓。高同型半胱氨酸可能通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，促使載脂蛋白在血管壁堆積和影響纖溶活性等多方面促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高同型半胱氨酸使高血壓患者腦卒中發(fā)生率顯著增高，可能是我國(guó)腦卒中發(fā)病率高于歐美國(guó)家的原因之一。新指南把高同型半胱氨酸（>10 μmol/L）列為危險(xiǎn)因素。

2.2.4 刪除的危險(xiǎn)因素 新指南將2005年版指南心血管危險(xiǎn)因素中“缺乏體力活動(dòng)”，“高敏C反應(yīng)蛋白≥3 mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10 mg/L”兩項(xiàng)刪除。

3 高血壓治療

3.1 治療目標(biāo) 由于全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)和保障體系尚未建成，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平不一，新指南設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與基本2個(gè)治療目標(biāo)。2個(gè)目標(biāo)主要區(qū)別在于藥物選擇：標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)為選擇經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)有效藥物和劑量，治療的患者應(yīng)同于試驗(yàn)入選的研究對(duì)象。最好使用1次/d給藥且持續(xù)24 h的長(zhǎng)效藥物?；灸繕?biāo)為盡量選擇有臨床試驗(yàn)證據(jù)的降壓藥物。如無(wú)條件，也應(yīng)考慮降壓效應(yīng)明確、潛在不良反應(yīng)少的藥物（包括短、中效藥物），盡量選擇長(zhǎng)效藥物。2個(gè)目標(biāo)的建議有利于不同地區(qū)、不同條件高血壓人群的高血壓控制。

降壓目標(biāo)在原指南基礎(chǔ)上，提出腦卒中后病情穩(wěn)定的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；舒張壓<60 mm Hg（單純收縮期高血壓）的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。

3.2 治療策略

3.2.1 非藥物治療 新指南繼續(xù)將生活方式干預(yù)作為高血壓患者的有效基礎(chǔ)治療。腰圍≥90/85 cm（男/女）患者需控制體重，腰圍≥95/90 cm（男/女）者應(yīng)減體重。新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)中心肥胖者應(yīng)減少腹部脂肪堆積，降低心血管和代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)。新指南還強(qiáng)調(diào)吸煙和被動(dòng)吸煙的危害，對(duì)戒煙方面增加一些具體內(nèi)容。在減輕精神壓力，保持心理平衡方面，增加A型性格、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等內(nèi)容。

3.2.2 藥物治療 新指南中再次明確將血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但在達(dá)標(biāo)后，進(jìn)一步降壓是否獲益，尚不確定。ACORD研究表明，強(qiáng)化降壓（收縮壓降至<120 mm Hg）較常規(guī)降壓（降至<140 mm Hg）并未進(jìn)一步獲益，而不良事件發(fā)生率卻顯著增加。指南建議鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑5大類(lèi)藥物均可作為初始和維持用藥。但應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物，并增添常用降壓藥物適應(yīng)證表格，內(nèi)容從病征角度考慮不同類(lèi)藥物的適用情況。上述內(nèi)容一直被部分基層醫(yī)生認(rèn)為是互相矛盾的，前者是面向整體高血壓人群，后者則是針對(duì)具體特定高血壓人群以至個(gè)體患者。

新指南根據(jù)我國(guó)高血壓發(fā)病情況，參考國(guó)外指南，列出選擇單藥或者聯(lián)合降壓治療流程圖，并對(duì)聯(lián)合治療方案列出不同水平的推薦參考。臨床醫(yī)生采納推薦時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇。同一水平的方案之間存在差別，適應(yīng)證和不良反應(yīng)均需要考慮，如在優(yōu)先推薦中，D-CCB+氫氯噻嗪利尿劑組合可聯(lián)合降壓，但二者的不良反應(yīng)不能互抵。在非常規(guī)推薦中，ACEI+β受體阻滯劑、ARB+β受體阻滯劑2項(xiàng)組合是考慮其降壓作用的重疊，并非不良反應(yīng)，在高血壓合并冠心病、心力衰竭等患者中，此聯(lián)合多常規(guī)應(yīng)用，而ACEI+ARB組合在ONTARGET研究中，與單用ACEI或ARB比較，未增加獲益的同時(shí)反而增加了不良反應(yīng)，在沒(méi)有新的循證依據(jù)的情況下，常規(guī)不推薦。固定配比復(fù)方制劑通常由不同作用機(jī)制的2種小劑量降壓藥組成，如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪等，可改善患者的服藥依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。目前，我國(guó)上市的固定配比復(fù)方制劑主要有ARB或ACEI+氫氯噻嗪、ARB+CCB、CCB+β受體阻滯劑等，我國(guó)傳統(tǒng)復(fù)方制劑（如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等）在基層醫(yī)療單位和患者自購(gòu)藥中仍占相當(dāng)比例，其降低血壓有效，但其獲益情況需待循證研究明確，對(duì)其組分的合理性仍存爭(zhēng)議。

3.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素處理 新指南在調(diào)脂、抗血小板聚集治療和血糖控制基礎(chǔ)上，增加高血壓并發(fā)心房顫動(dòng)的抗凝治療。房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素，2010年歐洲房顫治療指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)抗凝治療。新指南強(qiáng)調(diào)所有高血壓并發(fā)房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估，并按照現(xiàn)行相關(guān)指南抗凝，低危患者最好也用華法林，也可給予阿司匹林。新指南強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素，并指出對(duì)葉酸缺乏人群，補(bǔ)充葉酸也是綜合干預(yù)措施之一，目的在于降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性。

3.4 高血壓治療隨診及記錄 臨床醫(yī)生經(jīng)常對(duì)高血壓患者的危險(xiǎn)分層和級(jí)別變更有疑惑，新指南中明確：對(duì)以往已診斷為高血壓的患者，無(wú)法確定其以往情況者，應(yīng)根據(jù)目前實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層，應(yīng)每年對(duì)危險(xiǎn)分層分級(jí)管理的患者進(jìn)行評(píng)估。伴心、腦、腎疾病及糖尿病而歸為高危或很高危者，危險(xiǎn)分層與管理級(jí)別長(zhǎng)期不變；伴靶器官損害分為高危者，一般不變；依據(jù)血壓水平和（或）1~2個(gè)可變危險(xiǎn)因素歸為中危或少數(shù)高危者，在管理1年后視實(shí)際情況調(diào)整管理級(jí)別。

4 特殊人群的高血壓處理

4.1 老年高血壓 根據(jù)我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)，老年高血壓診斷更改為年齡≥65歲。并增加了老年高血壓臨床特點(diǎn)內(nèi)容：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多、合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多、血壓晝夜節(jié)律異常多見(jiàn)、“白大衣高血壓”增多、假性高血壓增多。上述特點(diǎn)使老年高血壓的診治面臨一些困難，也對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不利影響。如假性高血壓通常被臨床醫(yī)生所忽視，而盲目降壓是老年人低血壓的常見(jiàn)原因之一，對(duì)于合并心腦血管疾病者，低灌注會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在治療中，新指南強(qiáng)調(diào)收縮壓應(yīng)逐步達(dá)標(biāo)，避免過(guò)度降壓、過(guò)快降壓。對(duì)合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓應(yīng)慎重。老年舒張壓<60 mm Hg者，若收縮壓<150 mm Hg，可不用藥物治療，若收縮壓150~179 mm Hg，應(yīng)謹(jǐn)慎小劑量降壓藥物治療，若收縮壓≥180 mm Hg，應(yīng)小劑量降壓藥治療。

4.2 兒童與青少年高血壓 新指南增加了兒童與青少年高血壓內(nèi)容，據(jù)近10年部分省市調(diào)查結(jié)果，學(xué)齡前兒童高血壓患病率為2%~4%，學(xué)齡兒童為4%~9%，43%的兒童高血壓20年后發(fā)展為成人高血壓，50%以上兒童高血壓伴有肥胖，這與兒童不合理飲食習(xí)慣、不良的營(yíng)養(yǎng)狀況及缺少運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。兒童和青少年高血壓應(yīng)引起充分重視。

4.3 妊娠高血壓 5%~10%的孕婦在妊娠期間合并高血壓，其中70%與妊娠有關(guān)，其發(fā)病率上升，考慮與精神壓力、營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡及高齡孕婦增多有關(guān)。非藥物措施是治療妊娠高血壓安全、有效的方法，應(yīng)作為基礎(chǔ)治療。所有降壓藥物對(duì)胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，因此，藥物的選擇和應(yīng)用受到限制。妊娠期間降壓用藥不宜過(guò)于積極，治療主要目的是保證母子安全和妊娠順利進(jìn)行。在非藥物治療措施之后，若血壓≥150/100 mm Hg，應(yīng)開(kāi)始藥物治療，將血壓控制在130~140/80~90 mm Hg。

4.4 高血壓伴腦卒中 病情穩(wěn)定的腦卒中患者的降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病患者二級(jí)預(yù)防有效。包括7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)估表明抗高血壓藥物治療使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少。對(duì)于病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓目標(biāo)一般為<140/90 mm Hg，常用5種藥物均可選用，利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些。對(duì)老年患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。指南對(duì)急性腦卒中的血壓處理僅提出參考建議。確切方案尚有待于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。4.5 高血壓伴冠心病 新指南明確嚴(yán)重冠脈病變冠心病或年齡大于65歲的患者，舒張壓應(yīng)盡量維持在60 mm Hg以上。對(duì)高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死的患者降壓藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)行分述。

4.6 高血壓合并糖尿病 鑒于近期循證醫(yī)學(xué)資料顯示，收縮壓降至<120 mm Hg，較之常規(guī)降壓至<140 mm Hg，患者并未進(jìn)一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度，新指南中一般糖尿病患者降壓目標(biāo)為<130/80 mm Hg，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者的血壓目標(biāo)為<140/90 mm Hg，刪去原指南中“如尿蛋白排泄量達(dá)到1 g/24 h，血壓控制則應(yīng)低于125/75 mm Hg”的內(nèi)容。同時(shí)刪除“腎臟疾病應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，當(dāng)尿蛋白>1 g/d時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)<125/75 mm Hg”的內(nèi)容。降壓治療的目的是通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥，降壓目標(biāo)始終是關(guān)注和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

4.7 圍手術(shù)期高血壓 新指南增加了圍手術(shù)期高血壓內(nèi)容。圍手術(shù)期高血壓是指手術(shù)住院期間（手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3~4 d）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈超過(guò)基線20%以上）。降壓目標(biāo)取決于手術(shù)前患者的血壓情況，若血壓≥180/110 mm Hg應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊。術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可以有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血和術(shù)后房顫發(fā)生，降低非心臟手術(shù)的死亡率。術(shù)中血壓驟升應(yīng)注意處理各種可能原因。

5 繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5%~10%，常見(jiàn)病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征。繼發(fā)性高血壓發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險(xiǎn)性更高。臨床實(shí)踐中，確診繼發(fā)性高血壓遠(yuǎn)低于其發(fā)病率。導(dǎo)致延誤診斷，錯(cuò)失治療以致治愈的機(jī)會(huì)。因此繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷是高血壓診治的重要方面。

原發(fā)性醛固酮增多癥在文獻(xiàn)報(bào)道中占難治性高血壓的近20%，僅部分患者有低血鉀，因此以低血鉀作為診斷的必備條件，顯著低估了其患病率。指南建議對(duì)早發(fā)高血壓、難治性高血壓、伴有持續(xù)性或利尿劑引起低血鉀（<3.5 mmol/L）等高血壓和有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史的高血壓患者進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩選。建議做血漿醛固酮與腎素活性測(cè)定、計(jì)算比值（ARR）進(jìn)行初步篩選，陽(yáng)性者進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中高血壓發(fā)生率為50%~80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。這可能是部分高血壓或難治性高血壓的病因。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療措施主要是在減輕體重和改良生活方式的基礎(chǔ)上，采取其他相應(yīng)治療。

新指南還增加嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄及藥物性高血壓等繼發(fā)性高血壓的診治內(nèi)容。

6 其他

新指南對(duì)高血壓防治對(duì)策和策略方面強(qiáng)調(diào)應(yīng)將高血壓預(yù)防治療納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策中，在資源分配、服務(wù)體系、人事制度上為其提供支持。高血壓一旦發(fā)生，就需終生管理。社區(qū)高血壓防治要采取面對(duì)全體人群、高血壓易患人群和高血壓患者的綜合防治策略，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與三級(jí)預(yù)防相結(jié)合的綜合一體的干預(yù)措施。

在高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中，新指南明確了社區(qū)高血壓分級(jí)管理的內(nèi)容，社區(qū)高血壓防治操作流程，基層高血壓患者分級(jí)管理流程和社區(qū)防治主要效果評(píng)估指標(biāo)。