王峻峰

（蘇州解放軍第一00醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215007）

吻合口漏是食管癌切除、食管重建術(shù)后最為常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。隨著外科技術(shù)和吻合方法的不斷改進(jìn)，吻合口漏的發(fā)生率已較前明顯降低，國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)報(bào)告的吻合口漏發(fā)生率多在2%～5%[1]。而國(guó)外吻合口漏的發(fā)生率，明顯的較國(guó)內(nèi)高，一般在5%～21%[2]。積極預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生對(duì)于降低術(shù)后患者死亡率具有重要意義。本文就我院近年來(lái)收治的老年食管癌切除術(shù)患者的臨床資料對(duì)吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素做出探討，以期對(duì)臨床工作有所幫助，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組468例患者均系我院自2007年1月至2009年12月收治的老年食管癌切除術(shù)患者，所有患者年齡均≥60歲，均采用左胸或左頸吻合。按照術(shù)后發(fā)生吻合口漏的情況分為觀察組（吻合口漏組）和對(duì)照組（非吻合口漏組）。觀察組患者30例，其中男20例，女10例；年齡61～79歲，平均70.2歲。對(duì)照組患者438例，其中男308例，女130例；年齡60～82歲，平均72.6歲。兩組患者從年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此與瘺的形成沒有太大的意義。

1.2 吻合口漏的處理

及時(shí)充分引流，未拔除引流管者保持引流管通暢，控制感染減輕中毒癥狀，給予適當(dāng)抗生素，禁食、禁水、胃腸減壓，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)物，及早進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，嚴(yán)格掌握水與電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.3 分析內(nèi)容

比較兩組患者的年齡、手術(shù)治療情況、吻合口漏的發(fā)生時(shí)間、部位、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞含量等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療時(shí)間

觀察組30例患者中2007年接受治療者26例，占86.7%，2008年接受治療者3例，占10.0%，2009年接受治療者1例，占3.3%。由此可以看出，吻合口漏的發(fā)生趨勢(shì)隨著年限增長(zhǎng)而降低，降低率十分明顯（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 吻合方法

觀察組30例患者中均為手法吻合，單純經(jīng)雙套管沖洗,橫結(jié)腸造瘺結(jié)合雙套管沖洗，其中口漏的形成與糖尿病也有密切的聯(lián)系，具體口漏的形成的相關(guān)因素。見表1。

表1 吻合口漏的相關(guān)因素[n（%）]

2.3 血漿總蛋白、紅細(xì)胞含量及血紅蛋白（表2）

表2 兩組患者術(shù)后7d血漿蛋白、紅細(xì)胞含量及血紅蛋白含量比較

表2 兩組患者術(shù)后7d血漿蛋白、紅細(xì)胞含量及血紅蛋白含量比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 血漿總蛋白（g/L）紅細(xì)胞含量（g/L）血紅蛋白（×1012/L）觀察組（n=30） 60.21±9.63* 3.76±0.41* 120.1±16.8*對(duì)照組（n=438） 66.39±10.12 4.26±0.67 128.9±19.7

3 討論

食管癌切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因有許多，食管有其本身的解剖特點(diǎn)，如無(wú)漿膜覆蓋，肌纖維多為縱行走向而且比較脆弱，縫合時(shí)容易撕裂等[3]，給手術(shù)吻合帶來(lái)了一定的困難。另外，術(shù)者的技術(shù)水平和吻合方法的發(fā)展均成為影響食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的關(guān)鍵[4]。隨著手術(shù)水平和機(jī)械操作能力不斷提高，食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的幾率也逐漸減少。文中觀察組2007年接受治療者53例，占92.9%，2008年接受治療者3例，占5.3%，2009年接受治療者1例，占1.8%。由此可以看出，吻合口漏的發(fā)生趨勢(shì)隨著年限增長(zhǎng)而降低，降低率十分明顯（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針對(duì)于以上提出的相關(guān)影響因素，應(yīng)做好手術(shù)前后的預(yù)防工作，包括做好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水、電解質(zhì)紊亂及貧血、低蛋白血癥，對(duì)由明顯食管梗阻的患者，術(shù)前2 d應(yīng)開始沖洗食管，并注意清潔口腔；切口選擇適當(dāng)，良好的暴露才能使手術(shù)順利實(shí)施；游離胃和食管時(shí)候，注意操作輕柔，保證吻合部位的血運(yùn)；可采用“套疊式”吻合法，在縫合后壁漿肌層時(shí)，應(yīng)注意食管與胃的吻合相匹配，一般在2.5 cm左右，縫合食管后壁可帶上鄰近的胸膜組織，這樣可避免食管肌層被撕裂，增加了縫合的力量，有助于對(duì)吻合口的保護(hù)；吻合時(shí)應(yīng)做到全層縫合，特別是在食管端，應(yīng)在松弛狀態(tài)下估計(jì)切斷距離，這樣可以使切斷的食管與胃吻合匹配較好；盡量使用一次性的吻合器進(jìn)行吻合，這樣可以提高切口愈合率，降低吻合口漏的發(fā)生。

[1] 張 宇.進(jìn)展期胃上部癌應(yīng)用吻合器切除術(shù)后吻合口漏的原因及對(duì)策[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(17):2 106-2 108.

[2] 莊建良,蘇子劍.圓形吻合器在高齡賁門胃底癌經(jīng)腹切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(8):845-846.

[3] 馬春山,段振泉.食管癌賁門癌器械吻合預(yù)防胸內(nèi)吻合口漏的效果[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(6):681-682.

[4] 鄭小華,彭瑞薇.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口漏預(yù)防中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(26):4 170-4 171.