利云峰，譚 宇，賀華勇，霍力為，張 杰

（廣州市正骨醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510045）

在老年人上肢骨折中，肱骨近端骨折占第二位，而女性的發(fā)病率相對較高。引起老年肱骨近端骨折因素很多，其中以肱骨近端的解剖因素和年齡因素最為重要[1]。老年人結(jié)節(jié)間溝因骨質(zhì)增生而變窄而導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱鞘炎；肱骨外科頸處皮質(zhì)骨突然變薄，較易發(fā)生骨折；加上老年人骨質(zhì)疏松易發(fā)生肱骨近端骨折，此外老年人肱骨近端機(jī)械支持結(jié)構(gòu)減少，且韌性差，這也導(dǎo)致老年人肱骨近端骨折發(fā)生率高[2]。本文就我院近年來收治的老年肱骨近端骨折患者的臨床資料分析兩種治療方法的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2009年1月至12月收治的352例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料，其中297例患者采用夾板、外固定架進(jìn)行固定作為保守治療組，55例患者采用手術(shù)方法治療作為手術(shù)治療組，所有患者骨折均為單側(cè)且均經(jīng)X線檢查確診。保守治療組297例患者中男186例，女111例；年齡60～83歲，平均76.4歲；左側(cè)159例，右側(cè)142例；交通事故致傷者136例，高處墜落傷者119例，重物砸傷者25例，跌摔傷者12例，其他5例；按照Neer分型，其中I型骨折129例，II型骨折125例，III型骨折28例，IV型骨折15例。手術(shù)治療組55例患者中男37例，女18例；年齡61～85歲，平均74.2歲；左側(cè)37例，右側(cè)18例；交通事故致傷者29例，高處墜落傷者15例，重物砸傷者8例，跌摔傷者2例，其他1例；按照Neer分型，其中I型骨折15例，II型骨折10例，III型骨折19例，IV型骨折11例。兩組患者從年齡、性別、骨折類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療組 采用手法整復(fù)進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，肱骨外科頸骨折是近關(guān)節(jié)骨折，治療目的主要恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。老年人關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛，彈性減退，脆度增加，骨折后易發(fā)生粘連，引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。根據(jù)骨折類型將患肢固定于外展45°～80°，每周換藥2次，換藥時，予以患側(cè)肩部及上臂理筋手法按摩，并在牽引下拿捏骨折端進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向被動活動。還指導(dǎo)患者在維持外固定的情況下，進(jìn)行患側(cè)背闊肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮，主動屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部各關(guān)節(jié)。單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折2周后拆除外固定，合并肩關(guān)節(jié)脫位者，3周后拆除外固定；肱骨外科頸骨折者，5周拆除所有外固定。進(jìn)行云手、蛙泳、爬墻等動作訓(xùn)練。

1.2.2 手術(shù)治療組 采用切開復(fù)位內(nèi)固定法，對肱骨外科頸骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位者采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，先將肱骨頭復(fù)位，采用AO肱骨近端鎖定鋼板、空心釘?shù)裙潭ā?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行為期8個月的隨訪觀察，按照eonstant和Neer制定的日常生活評分和療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 日常生活評分比較（表1）

表1 兩組患者日常生活評分比較（n）

2.2 治療效果比較（表2）

表2 兩組患者治療效果比較（n）

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，肱骨近端骨折的年發(fā)生率為105/10萬，占所有肱骨損傷的45%，而在60歲以上的人群中肱骨近端骨折占肱骨損傷的76%[3]。影響這種增高的重要因素是骨質(zhì)疏松，老年人群中女性與男性發(fā)生肱骨近端骨折的比例接近2︰1，嗜酒者和曾作過胃腸道部分切除的患者更易發(fā)生肱骨近端骨折。老年人肱骨近端骨折一般不是強(qiáng)大暴力引起，而是很小的傷力，最常見的損傷形式是患者跌倒時傷肢外展著地，另一個損傷形式是上肢外展位時過度的旋轉(zhuǎn)，此時肱骨被突出的肩峰卡住而發(fā)生骨折。另外，肩部若受到側(cè)方的直接撞擊則常產(chǎn)生大結(jié)節(jié)撕脫骨折。

對于大多數(shù)肱骨近端骨折，可通過保守治療或手術(shù)治療獲得令人滿意的結(jié)果。然而，在早期骨質(zhì)疏松癥的老年患者中，想取得良好的治療效果仍然存在著一些問題?；加性缙诠琴|(zhì)疏松癥的老年人，其骨折通常是不穩(wěn)定的。即便用了鋼板和螺釘也很難獲得堅強(qiáng)而恰當(dāng)?shù)墓潭ǎ詫τ诶夏觌殴墙斯钦鄣闹委?，保守治療一直被認(rèn)為要優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定[4]。對無移位的裂紋型骨折，不需整復(fù)骨折，特別是老年人嵌插型骨折，僅用三角巾懸掛傷肢三周后即可開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，一般都能收到良好的治療效果。對于有移位的內(nèi)收型或外展型肱骨外科頸骨折，則應(yīng)據(jù)具體情況，在麻醉下施行手法整復(fù)及外固定治療。老年人的肩關(guān)節(jié)經(jīng)過創(chuàng)傷及固定后往往并發(fā)凍結(jié)肩，因此，老年肱骨外科頸骨折應(yīng)仔細(xì)分析骨折類型，明確復(fù)位手法要求解剖對位。一般用1%～2%普魯卡因局部血腫內(nèi)麻醉，病人取仰臥位或坐位，患肘屈至90°，前臂放于中立位，一助手握前臂緩慢牽引，另一助手用布帶繞過腋下向上提拉肩部做對抗?fàn)恳?，在此情況下可糾正成角及旋轉(zhuǎn)移位，以利整復(fù)骨折的側(cè)方移位。在對患者進(jìn)行手法整復(fù)后，采用合理的外固定方法也是十分重要的，一般常用小夾板和超肩關(guān)節(jié)石膏托外固定，并用三角巾懸吊上肢，1周后即可練習(xí)肩關(guān)節(jié)輕度活動，4～6周酌情去外固定，行理療和功能鍛煉。

文中保守治療組和手術(shù)治療組經(jīng)過不同的治療后進(jìn)行為期8個月的隨訪觀察，并按照eonstant和Neer制定的日常生活評分和療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的總治療效果比較（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。但保守治療組的日常生活評分明顯優(yōu)于手術(shù)治療組（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義。這同保守治療的無創(chuàng)性、易于恢復(fù)性有關(guān)，而手術(shù)治療組雖然有利于準(zhǔn)確復(fù)位和固定，但出于老年人體質(zhì)的考慮，術(shù)后較為不容易康復(fù)。因此，在允許保守治療的情況下優(yōu)先選擇保守治療老年肱骨近端骨折較為合理。

[1] 劉 慶,胡 敏.鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折24例[J].臨床骨科雜, 2010,18(4):94-95.

[2] 姜 波,武理國.肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)小夾板治療老年肱骨近端骨折的療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,16(4):124-125.

[3] 肖仕斌.老年肱骨近端骨折手術(shù)治療方法的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,12(3):247-248.

[4] 徐世田,李相良.老年肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療及康復(fù)[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2008,13(6):258-259.