梁正宇，蘇文弟，閆 威，張柏林

（天津市第一醫(yī)院糖尿病科，天津 300232）

張柏林主任是天津市第一醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，對(duì)糖尿病腎?。―N）的中醫(yī)藥防治經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床用藥，衷中而參西，或兩藥成對(duì)，或三藥成組，藥隨法出，寓法于方，療效卓著。筆者侍診左右，受益深遠(yuǎn)，今將老師常用藥對(duì)作一總結(jié)，簡(jiǎn)述如下。

1 黃芪、仙靈脾

功效：溫腎健脾，固氣密精。常用量：生黃芪15～60 g，仙靈脾10～15 g。糖尿病腎病病勢(shì)纏綿，以蛋白尿，水腫為其主要特點(diǎn)。符合中醫(yī)“久病多虛”范疇。張柏林主任指出水為陰邪，得陽(yáng)始運(yùn)，氣化能出。蛋白為身之精微，《內(nèi)經(jīng)》有云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也。”精微外泄當(dāng)責(zé)陽(yáng)氣不固。根據(jù)腎為主水之臟，蟄守藏精，脾主運(yùn)化水濕，布散精微的中醫(yī)理論。張柏林主任習(xí)用黃芪、仙靈脾配伍以顧護(hù)脾腎陽(yáng)氣。其中黃芪性甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，功擅補(bǔ)氣健脾，升散清微，為治療氣虛水腫之要藥?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，黃芪能改善糖脂代謝、促進(jìn)血清和肝臟蛋白質(zhì)的更新，降低血小板的黏附力，擴(kuò)張外周血管，降低血壓，雙相調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，有明顯的利尿及消除實(shí)驗(yàn)性腎炎尿蛋白的作用。仙靈脾《本草正義》謂：“專(zhuān)壯腎陽(yáng)?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其可：“利小便，益氣力。”藥理研究，仙靈脾可降糖、降壓、降脂，抗血栓形成，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)造血功能及改善陽(yáng)虛癥狀。臨床體會(huì)其辛甘性溫，辛以散化水濕，甘溫可生少火，卻無(wú)升陽(yáng)動(dòng)火之虞忌，為溫陽(yáng)補(bǔ)腎良藥。兩者合用，溫腎陽(yáng)以行水氣，崇脾氣而固精微，為張柏林主任改善陽(yáng)氣虧虛癥狀，消除水腫，控制蛋白尿的常用組合。

2 熟地黃、當(dāng)歸、丹參

功效：益陰養(yǎng)血，祛瘀生新。常用量：熟地黃15～30 g，當(dāng)歸 10～15 g，丹參 15～30 g?！秲?nèi)經(jīng)》提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！闭f(shuō)明陰精虧損與消渴的內(nèi)在聯(lián)系。臨床觀察陰血虧虛亦為貫穿糖尿病腎病始終的重要病機(jī)。尤其在合并腎功能不全時(shí)，因腎臟產(chǎn)生促紅素減少，而出現(xiàn)貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況不良，患者多表現(xiàn)乏力神疲，爪甲色淡等血虛征象。張柏林主任常以熟地黃、當(dāng)歸、丹參相伍以調(diào)補(bǔ)陰血。其中熟地黃，性甘，味溫，為養(yǎng)血補(bǔ)虛要藥，《藥品化義》述其“滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也”；當(dāng)歸補(bǔ)中有行，《醫(yī)學(xué)啟源》載：“氣溫味甘，能和血補(bǔ)血?！庇酗@著促進(jìn)血紅蛋白和紅細(xì)胞生成的藥理效用；《血證論》曰：“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理?！钡?，苦辛化瘀，《本草便讀》謂：“功同四物，能祛瘀以生新，為調(diào)理血分之首藥?！爆F(xiàn)代研究顯示丹參有保護(hù)紅細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善微循環(huán)，保護(hù)缺血性腎損傷等廣泛的藥理作用。三藥同用，甘溫補(bǔ)虛，辛苦行滯，使瘀祛新生，陰充血沛，為改善陰虧血虛癥狀的常用組合。中醫(yī)有云：“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣?！迸R床體會(huì)益陰養(yǎng)血與補(bǔ)氣溫陽(yáng)兩法合用，對(duì)糾正DN晚期腎性貧血，及延緩腎病變進(jìn)展有著重要意義。

3 山茱萸、山藥

功效：斂固精微，收澀蛋白。常用量：山茱萸15～30 g；山藥15～30 g。山茱萸《雷公炮炙論》謂其可“壯元?dú)?，秘精”；《湯液本草》言：“山茱萸止小便利，秘精氣，取其味酸澀以收滑之?！逼湫詼囟辉铮a(bǔ)而不峻，酸澀之味主入肝腎，為平補(bǔ)陰陽(yáng)，封藏固精之要藥，并有降糖、降脂、抗氧化應(yīng)激及對(duì)抗免疫排斥反應(yīng)等多重藥理作用。山藥，性甘味平，入脾腎兩經(jīng)，功擅健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精?！侗静菥V目》載：“益腎氣，健脾胃?！奔婢呓笛?，抗氧化，降低尿蛋白等藥效。針對(duì)DN患者以蛋白尿?yàn)橹鞯呐R床表現(xiàn)，張柏林主任指出蛋白為精微所化，宜藏不宜泄，中醫(yī)認(rèn)為腎主蟄守位，脾主運(yùn)升清，故精微之固藏在腎，而開(kāi)達(dá)布散在于脾，臨床體會(huì)山藥味甘以補(bǔ)，益脾而升津；山茱萸性澀以收，斂腎而固精，相須為伍，共奏固腎健脾，秘藏精微，收澀蛋白之功。

4 蒼術(shù)、黃柏

功效：清利下焦，分化清濁。常用量：蒼術(shù)15～30 g，黃柏10～15 g。糖尿病腎病病程綿長(zhǎng)，遷延難愈。符合中醫(yī)“久病挾濕，濕性黏膩”的特點(diǎn)。其因多由脾運(yùn)失健，腎化失司，而至水津不布，聚而為濕，蘊(yùn)久生熱或與內(nèi)熱相合，濕熱乃成。濕性趨下，熱蘊(yùn)濕中，流于下焦，清濁不分，精微外泄，則蛋白隨尿而出，亦可見(jiàn)小便渾黃多沫，下肢水腫皮膚瘙癢等癥狀表現(xiàn)。蒼術(shù)、黃柏相伍出自《丹溪心法》之二妙散。其中蒼術(shù)，辛香健脾，苦溫燥濕?！侗静菥V目》述：“治濕痰留飲……脾濕下流?！苯t施今墨先生取其“斂脾精”之功而用于糖尿病的治療?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，蒼術(shù)煎劑有很好的降血糖，調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。黃柏，苦寒沉降，清利下焦，所含小檗堿有確切的調(diào)脂，降糖，廣譜抗菌等多種藥理活性。張柏林主任體會(huì)蒼術(shù)芳化醒脾，辛散精微；黃柏利濕清解，降泄留濁。兩藥相合，使?jié)耢顭峁拢鍧岱只?，水津?fù)循常道，對(duì)濕熱為患所致頑固蛋白尿、腎功能損傷確有殊效。

5 水蛭、僵蠶

功效：逐化痰瘀，搜絡(luò)剔邪。常用量：水蛭粉1～2 g，僵蠶粉1～2 g。糖尿病患者津血代謝失調(diào)已為不爭(zhēng)之實(shí)。瘀乃血化，痰自津生，痰瘀膠結(jié)，閉阻絡(luò)道，可至病情復(fù)雜，變證迭出?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊。”周學(xué)?！蹲x書(shū)隨筆》載：“病久氣血難行不利，血絡(luò)之中，必有痰凝，故致病氣纏延不去，疏其血絡(luò)，而病氣可盡也?！睆埌亓种魅螐?qiáng)調(diào)：“久病之恙，必傷于絡(luò)；阻絡(luò)之邪，必及痰瘀?！贬槍?duì)DN患者“痰瘀互結(jié)，腎絡(luò)壅滯”的關(guān)鍵病機(jī)。張柏林主任喜用水蛭、僵蠶配伍以逐化痰瘀，搜絡(luò)剔邪。其中水蛭，味咸入血，苦行破瘀。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專(zhuān)入血分，于氣分絲毫無(wú)損，而瘀血默消于無(wú)形，真良藥也。”現(xiàn)代藥理表明，水蛭可抗纖、抗凝、降脂消斑，能顯著降低血清肌酐、尿素氮水平，對(duì)缺血腎單位有確切的保護(hù)作用。僵蠶，咸以入腎，辛化痰結(jié)?！侗静萸笳妗份d：“僵蠶，祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品?！彼幚韺W(xué)證實(shí)，僵蠶粉對(duì)四氧嘧啶所致實(shí)驗(yàn)性高血糖有顯著的降低作用，且有抗凝血，抗增殖，減輕免疫損傷等多重功效。臨證體會(huì)，僵蠶清氣而散結(jié)，水蛭破血以逐瘀，互為須使，專(zhuān)走腎經(jīng)，令行化痰瘀，疏達(dá)腎絡(luò)之功倍增，可有效改善腎功能，延緩腎纖維化、硬化性病變的進(jìn)程。臨床應(yīng)用，以?xún)伤帟窀裳蟹?，隨湯藥送服，而不入煎劑，以防有效成分遇熱失活。

6 桂枝、赤芍

功效：溫通行散，調(diào)和血脈。常用量：桂枝10～15 g，赤芍10～15 g。血瘀貫穿于糖尿病全程，亦是導(dǎo)致DN形成與進(jìn)展的基礎(chǔ)。糖尿病腎病患者往往因虛致瘀，虛及陽(yáng)氣、陰血。陽(yáng)氣不足，溫運(yùn)無(wú)力，則凝結(jié)而瘀；陰血不充，燥熱內(nèi)灼，則澀滯為瘀。針對(duì)致瘀之因的復(fù)雜性，張柏林主任常等量伍用桂枝、赤芍，以通陽(yáng)行滯，清潤(rùn)散瘀。桂枝，辛散溫通，《長(zhǎng)沙藥解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁?！爆F(xiàn)代研究表明，桂枝可擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，為其通脈活血之功提供了藥效學(xué)依據(jù)。赤芍，苦寒清解，《本草求真》載：“有散邪行血之意，能于血中活滯?！彼幚韺W(xué)證實(shí)，赤芍可抑制血小板聚集，延長(zhǎng)體外血栓形成時(shí)間，降低全血黏度，對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化性病變。張柏林主任體會(huì)桂枝辛溫宣導(dǎo)，赤芍涼潤(rùn)行散，兩色均赤，同入血分，等量為伍，赤芍借桂枝溫以通行，桂枝借赤芍潤(rùn)而不燥，大有調(diào)和血脈之功，可使瘀澀行化，脈道暢達(dá)。

7 蘇木、莪術(shù)

功效：破瘀消癥，潰堅(jiān)散結(jié)。常用量：蘇木15～30 g，莪術(shù)15～30 g。糖尿病腎病的腎臟病理改變主要為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜細(xì)胞增殖所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化。電鏡下可見(jiàn)K-W結(jié)節(jié)、腎小球毛細(xì)血管微血管瘤形成、腎小動(dòng)脈玻璃樣變等特征性改變。符合中醫(yī)“癥而成積，瘕聚成形”概念。張柏林主任對(duì)此“微觀癥瘕”病變，必在扶正固本的基礎(chǔ)上，納入莪術(shù)、蘇木兩藥以破瘀消癥，潰堅(jiān)散結(jié)。莪術(shù)，《藥品化義》載：“味辛性烈，專(zhuān)攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚痞塊?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)，莪術(shù)可促進(jìn)腎細(xì)胞外基質(zhì)降解，改善高凝狀態(tài)，持續(xù)而明顯的減少尿蛋白排出，防止腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化性病變。蘇木，《本草綱目》有述：“蘇方木乃三陰經(jīng)血分藥，少用則和血，多用則破血?！彼幚韺W(xué)表明其對(duì)醛糖還原酶有較強(qiáng)的抑制活性，并能改善微循環(huán)，抑制免疫損傷。張柏林主任體會(huì)，莪術(shù)破氣以散結(jié)，蘇木破血而行瘀，兩者相須為伍，可使瘀結(jié)行散，氣血暢達(dá)，以促瘕潰癥消。為延緩腎組織纖維化、硬化性病變的關(guān)鍵用藥。

8 益母草、地龍、澤瀉

功效：化腎瘀、通腎絡(luò)、泄腎濁。常用量：益母草15～20 g，地龍15～20 g，澤瀉15～20 g。糖尿病腎病，病久入深，頗多兼夾，以“挾濕濁、多瘀阻、入絡(luò)道”為其主要病變特征。張柏林主任體會(huì)多數(shù)伴有眼瞼、下肢及腰骶部水腫的DN患者，單用利尿消腫之劑往往療效不彰，根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“血不利則為水”的理論出發(fā)，從“濁瘀絡(luò)阻”論治?？色@佳效。臨床以益母草、地龍、澤瀉3藥并用，合其病機(jī)。益母草，辛苦，微寒，《本草求真》謂：“消水行血，去瘀生新?！睘橹委煛八龌ソY(jié)”要藥?，F(xiàn)代藥理表明，益母草煎劑可抑制血小板聚集及血栓形成，改善腎功能，有明顯的利尿作用。地龍，為環(huán)節(jié)動(dòng)物蚯蚓入藥，取其“鉆行”之性，長(zhǎng)于通經(jīng)活絡(luò)；且咸寒走腎，體滑下行，又能清熱結(jié)而利水道。《本草綱目》載：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！爆F(xiàn)代研究，地龍?zhí)崛∥锟纱倮w溶、抗凝、利尿、并具緩慢而持久的降壓作用。澤瀉，甘淡滲泄，利尿泌濁，《藥品化義》述：“因能利水道，令邪水去，則真水得養(yǎng)，故消渴能止。又能除濕熱，通淋瀝，分消痞滿(mǎn)，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品?！彼幚硌芯浚瑵蔀a可降壓、降糖、降脂，增加尿量，增加尿素與氯化物的排泄，對(duì)腎炎患者的利尿作用更為明顯。三者為伍，各展其長(zhǎng)，互為須使，以入下焦，共奏泄腎濁、化腎瘀、通腎絡(luò)之功效，使水利腫消，腎氣自復(fù)，諸癥易除。

9 黃連、生地、仙靈脾

功效：滋腎清心，交泰水火。常用量：黃連5～10 g，生地15～30 g，仙靈脾10～15 g。張柏林主任對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥的治療中十分注重交通心腎法的應(yīng)用?！陡裰掠嗾摗份d：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉?！迸R床觀察多數(shù)患者伴有口干多飲，心煩焦慮，夜尿頻多，四末不溫等典型心腎不交癥狀。對(duì)于交通心腎之法，《慎齋遺書(shū)》有云：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降?！睆埌亓种魅闻R床常以黃連、生地、仙靈脾配伍組方以升降水火，交通心腎。其中黃連苦寒沉降，潛引心火于腎；仙靈脾溫陽(yáng)化氣，蒸朝腎水于心；生地《珍珠囊》謂其可“補(bǔ)腎水真陰”，以甘寒之性充養(yǎng)陰液之源?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)黃連、生地、仙靈脾均可降低血糖，減輕胰島素抵抗，改善糖脂代謝，從不同層面、不同靶點(diǎn)作用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療。三藥相伍，降君火以暖相火，升腎水而濟(jì)心陰，使升降有序，心腎泰然，有助于改善臨床癥狀，提高療效。

10 熟大黃、白花蛇舌草

功效：降氮泄?jié)幔舛颈ＤI。常用量：熟大黃5～15 g，白花蛇舌草15～30 g。糖尿病腎病晚期并發(fā)腎功能不全時(shí)，以腎功能進(jìn)行性減退、血中氮質(zhì)潴留為主要特點(diǎn)。其原因多由消渴日久，脾虛濕滯、腎虛血瘀，濕瘀困阻，蘊(yùn)生濁毒，蓄于體內(nèi)則見(jiàn)血肌酐、尿素氮明顯增高；不得外達(dá)，毒損腎絡(luò)則加速腎功能衰竭進(jìn)展。針對(duì)DN晚期“濁毒留滯”這一關(guān)鍵病機(jī)，張柏林主任常以熟大黃、白花蛇舌草相伍以泄?jié)峤舛?，給邪出路。大黃《湯液本草》謂：“泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟。”現(xiàn)代藥理表明，大黃能明顯降低血中非蛋白氮，促進(jìn)肌酐、尿素氮的排出，緩解腎組織代償性肥大和高代謝狀態(tài)，可有效延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。張柏林主任常以小量熟大黃入方，緩其破裂之性，存其化瘀行滯、導(dǎo)濁外達(dá)之功，以利久服。白花蛇舌草，微苦，性寒，專(zhuān)攻利濕清解。《廣西中草藥》述：“清熱解毒，活血利尿?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)其有抗增殖、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等廣泛的藥理效用。兩藥相伍，白花蛇舌草利濕濁而解毒，熟大黃通腑氣而散瘀，前后分消，使?jié)耢?、熱清、瘀化、毒解，以改善氮質(zhì)血癥，延緩腎功能不全的進(jìn)程。

上述藥對(duì)為張柏林主任多年不輟臨床實(shí)踐與理論創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)所得，筆者有幸臨證隨診，溫習(xí)故知，兼納新法，積累點(diǎn)滴，以作是文，與同道共享所得，冀有助于臨床，提高療效。