王 盈

（天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

鎖骨下靜脈置管目前廣泛地為臨床使用，而導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）會(huì)增加醫(yī)療支出和患者的病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年有8～12萬(wàn)例發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，占醫(yī)院感染的14%～16%〔1〕。因此，了解鎖骨下靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防措施對(duì)降低感染的發(fā)生是非常必要的。

1 導(dǎo)管感染的相關(guān)因素

1.1 置管因素

1.1.1 置管位置及留置時(shí)間 鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（右側(cè) 27%，左側(cè) 15%）〔2〕，因此，選擇左鎖骨下靜脈置管較右側(cè)更具有優(yōu)勢(shì)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管感染發(fā)生率也隨之增高，由小于7天的3.5%逐步升至大于等于29天的65.3%〔3〕，并且因接頭頻繁使用而增加血流感染的機(jī)會(huì)，故要盡可能地減少導(dǎo)管留置時(shí)間，在起到相關(guān)的治療作用后，盡早地拔除導(dǎo)管。

1.1.2 管腔的數(shù)量 鎖骨下靜脈導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜（帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管），越易發(fā)生感染。多管腔比單管腔更易感染，因?yàn)榇┐滩课灰讚p傷和使用頻率增加，多1個(gè)腔就相對(duì)增加了發(fā)生CRBSI的機(jī)會(huì)。雙腔導(dǎo)管的感染發(fā)生率高于單腔導(dǎo)管〔4〕，可能與患者病情較重，免疫力低下有關(guān)。導(dǎo)管腔數(shù)對(duì)感染的影響存在爭(zhēng)議，原則上在滿足臨床治療需求的情況下，盡可能使用管腔少的導(dǎo)管。

1.1.3 導(dǎo)管材料 選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，可減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及CRBSI的發(fā)生。聚四氟乙烯、硅膠、聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管抗菌能力較強(qiáng)，因?yàn)榧?xì)菌不容易在該種導(dǎo)管上附著，而聚氯乙烯導(dǎo)管抗菌能力差，細(xì)菌容易附著。有些導(dǎo)管的材料可誘發(fā)血栓，繼發(fā)導(dǎo)管血流感染。導(dǎo)管材料按形成血栓的遞減順序?yàn)榫勐纫蚁?、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠〔5〕。

1.2 藥液性質(zhì)與微粒污染 輸注液體污染雖并不多見(jiàn)，也是一個(gè)不容忽視的因素，高滲葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)制劑尤其容易污染〔6〕。輸液、藥物配制過(guò)程中的多次加藥及穿刺均會(huì)帶入微粒，輸液環(huán)境中的細(xì)小微粒也可以進(jìn)入藥液，因而細(xì)小微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥〔7〕。

1.3 護(hù)理因素

1.3.1 穿刺技術(shù) 穿刺者的操作技能及熟練程度對(duì)CRBSI的發(fā)生有直接影響。操作技術(shù)欠熟練，反復(fù)的穿刺操作對(duì)血管的內(nèi)壁和皮下組織造成了損傷，使細(xì)菌侵入造成感染的機(jī)會(huì)增加〔8〕。穿刺的不順利或超過(guò)3次反復(fù)穿刺既延長(zhǎng)了手術(shù)野的暴露時(shí)間，也必然加重了局部損傷；或?qū)Ыz插入不順?lè)磸?fù)調(diào)整重新插入而增加了導(dǎo)絲暴露時(shí)間，因而增加了空氣中的微生物等污染源沿導(dǎo)絲帶入導(dǎo)管內(nèi)的機(jī)會(huì)，增加了局部或血液感染的風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。

1.3.2 無(wú)菌操作及維護(hù)技術(shù) 穿刺前、穿刺時(shí)及導(dǎo)管留置期間護(hù)理均遵循嚴(yán)格無(wú)菌操作的原則。穿刺操作及日常護(hù)理是感染的主要原因之一，皮膚寄生菌可經(jīng)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管表面移至尖端導(dǎo)致膿毒血癥或菌血癥。操作及維護(hù)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，如肝素帽和可來(lái)福接頭，使用后保護(hù)不當(dāng)而被污染或連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)格、不徹底，均可將細(xì)菌帶入管腔而引起污染〔10〕。

1.3.3 敷料因素 透明敷料優(yōu)于棉質(zhì)敷料，既便于觀察又有半透膜特性。但透明膜下的濕氣不易排出，有利于細(xì)菌繁殖，與傳統(tǒng)紗布敷料相比更易發(fā)生CRBSI〔11〕。而10%碘伏棉質(zhì)敷料覆蓋于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)CRBSI發(fā)生率明顯低于透明敷料組，且建議碘伏敷料每2天更換1次為宜〔12〕。不同敷料的效果仍在研究中。臨床工作中，應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況選擇敷料種類，頻繁更換敷料，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而當(dāng)敷料周圍出現(xiàn)污染、潮濕等情況時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。

1.3.4 沖封導(dǎo)管 輸注的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、血液制品等定植于管壁，是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，利于細(xì)菌附著于管壁進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖，從而形成CRBSI。并且由于導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在靜脈中，對(duì)血管上皮細(xì)胞形成機(jī)械性刺激，損傷血管上皮，容易引起局部血管反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致血栓形成。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生CRBSI的重要危險(xiǎn)因素，它可使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染〔13〕。因此在導(dǎo)管留置期間嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則進(jìn)行沖封導(dǎo)管對(duì)于預(yù)防CRBSI至關(guān)重要。

1.4 免疫力及季節(jié)因素 對(duì)于腫瘤患者而言，身體消耗性增加，加之放、化療對(duì)于身體的傷害，致使機(jī)體免疫功能低下，容易發(fā)生CRBSI。夏季出現(xiàn)導(dǎo)管及周圍皮膚感染的病例比其他季節(jié)明顯增多。由于天氣炎熱，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖快，皮膚易出汗過(guò)敏，導(dǎo)致導(dǎo)管固定膜脫開(kāi)、翹起，細(xì)菌進(jìn)入。炎熱天氣中更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于導(dǎo)管敷料情況的觀察，如有潮濕、翹起等情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)更換。

2 鎖骨下靜脈置管發(fā)生CRBSI的預(yù)防

2.1 置管前 鎖骨下靜脈置管必須經(jīng)過(guò)專業(yè)靜脈治療訓(xùn)練并取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行置管和置管后的護(hù)理。保證首次穿刺的成功對(duì)于預(yù)防CRBSI的發(fā)生非常重要。在滿足臨床實(shí)際需求的前提下，盡量選擇管腔少的導(dǎo)管。多腔導(dǎo)管接觸機(jī)會(huì)增多，感染機(jī)會(huì)隨之增加。目前對(duì)于有抗生素涂層的導(dǎo)管是否可以降低CRBSI仍存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)指出〔14〕，使用抗感染導(dǎo)管CRBSI的感染率為2.0%，而普通導(dǎo)管CRBSI的感染率為14.0%。但抗菌藥物涂層導(dǎo)管只有在CRBSI發(fā)生率較高的情況下才考慮應(yīng)用。

2.2 置管后

2.2.1 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則 鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)為細(xì)菌由穿刺點(diǎn)植入皮膚提供了便捷的通道，因此在置管時(shí)和置管后要嚴(yán)格無(wú)菌操作。置管后穿刺點(diǎn)可能滲液，次日必須更換敷貼，滲血停止后每周更換敷料1～2次，期間敷料被污染隨時(shí)更換。手部消毒、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、氯已定消毒規(guī)范置管操作及敷料的選擇與更換是一個(gè)整體，始終保持最大的無(wú)菌預(yù)防保障，能夠使CRBSI的發(fā)生率明顯降低〔2〕。目前通常使用可來(lái)福或肝素帽封閉導(dǎo)管末端，對(duì)其與輸液器的接口必須經(jīng)過(guò)具有一定機(jī)械力的嚴(yán)格消毒，才能去除細(xì)菌，連接輸液器。

2.2.2 保持導(dǎo)管通暢 盡量避免從鎖骨下靜脈采血，以免抽血后沖管不徹底有微小的血凝塊沉積或粘附于管腔內(nèi)。使用正壓可來(lái)福接頭可預(yù)防血液返流；封管液肝素鈉鹽水應(yīng)大于5 mL，充滿導(dǎo)管；輸注高糖、脂肪乳、氨基酸、抗生素時(shí)，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管后再用肝素鈉鹽水封管；輸液治療間歇期每3～4天封管1次〔15〕。輸入血液、血制品、靜脈營(yíng)養(yǎng)等液體的輸液器使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24 h。

2.2.3 縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 每日評(píng)估患者留置導(dǎo)管的必要性，因?yàn)閷?dǎo)管留置越久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)就越大，所以當(dāng)不再需要導(dǎo)管時(shí)，立即拔除。

2.2.4 加強(qiáng)健康教育 醫(yī)院建立導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防指導(dǎo)，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，健全監(jiān)控系統(tǒng)，開(kāi)辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制培訓(xùn)，實(shí)施以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施等可以有效降低感染的發(fā)生率。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員的導(dǎo)管相關(guān)性知識(shí)教育，提高對(duì)CRBSI危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，規(guī)范插管技術(shù)，提高操作熟練程度及加強(qiáng)留置導(dǎo)管護(hù)理等可顯著降低危重患者CRBSI的發(fā)生率。并且鼓勵(lì)患者向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告置管部位的變化及新的不適感，護(hù)理人員可以針對(duì)患者的問(wèn)題給予相應(yīng)的處理。

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