金生

肝癌（HCC）的發(fā)病率在很多國(guó)家都呈上升趨勢(shì)，但在少數(shù)地區(qū)，如日本和新加坡等，其發(fā)病率則較為穩(wěn)定，甚至有下降的趨勢(shì)。要達(dá)到降低肝癌發(fā)病率的目的，需要肝病科、外科、腫瘤科和介入放射科等多學(xué)科專家的共同努力。

對(duì)HCC患者的處理要進(jìn)行綜合性的合理處理。美國(guó)肝病研究會(huì)于2010年對(duì)肝癌診治指南進(jìn)行了更新[1]，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)生作出科學(xué)的決策?，F(xiàn)就該指南要點(diǎn)做一簡(jiǎn)要介紹。

一、潛在肝癌患者的監(jiān)測(cè)

（一）對(duì)發(fā)生HCC具有高危險(xiǎn)性的患者應(yīng)納入監(jiān)測(cè)對(duì)象，具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表1，但其效果還有待進(jìn)一步證實(shí)。

表1 推薦監(jiān)測(cè)的肝癌或肝癌高危人群

（二）被列入肝移植等候名單的患者應(yīng)進(jìn)行HCC的篩查。

（三）應(yīng)用超聲檢查對(duì)HCC進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)HCC高危人群不必縮短監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。

（四）對(duì)HCC患者，應(yīng)每6個(gè)月隨訪檢查一次。

二、HCC的診斷

HCC的診斷流程及影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 肝癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷流程

（一）對(duì)小于1cm的小的腫塊，應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行超聲檢查隨訪，如果2年以上未見(jiàn)腫瘤增大，可進(jìn)行定期隨訪。

（二）對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)大于1cm腫塊的肝硬化患者，應(yīng)采用64排CT掃描或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查，如出現(xiàn)典型的HCC征象，如經(jīng)動(dòng)脈造影動(dòng)脈期或延遲期出現(xiàn)血管增生，應(yīng)按HCC處理。如果其征象不具特征性或其血管成像不典型，應(yīng)選擇對(duì)比增強(qiáng)成像檢測(cè)或進(jìn)行活組織檢查。

（三）對(duì)輕微損害的活檢組織應(yīng)由病理學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于組織學(xué)表現(xiàn)不能明確提示HCC者，應(yīng)進(jìn)行所有相關(guān)標(biāo)記物的檢測(cè)，包括 CD34，CK7，glypican 3，HSP-70 和谷氨酰胺合成酶等，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

（四）對(duì)肝活檢組織檢查陰性的HCC患者，應(yīng)在間隔3～6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，直到結(jié)節(jié)消失，增大或出現(xiàn)典型的HCC鑒別特征。如果結(jié)節(jié)增大仍無(wú)HCC的典型特征表現(xiàn)，推薦進(jìn)行再次活組織檢查。

（五）為更好地對(duì)HCC進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)將腫瘤分期，并將肝功能及機(jī)體狀態(tài)納入評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，BCLC系統(tǒng)是惟一可行的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

三、HCC的治療

（一）對(duì)于單個(gè)非硬化性或已有肝硬化但處于肝功能代償期、膽紅素正常并且肝靜脈壓差＜10mmHg者可采用外科手術(shù)切除。

（二）不推薦在根治切除術(shù)前后進(jìn)行輔助治療。

（三）肝移植為治療HCC的有效措施。參照米蘭標(biāo)準(zhǔn)，直徑達(dá)到5cm或以上的單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)數(shù)3個(gè)以上的HCC患者，肝移植是有效選擇。對(duì)在肝移植等待名單中預(yù)測(cè)可能需要等待較長(zhǎng)時(shí)間而可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)或失去移植機(jī)會(huì)者，建議進(jìn)行活體肝移植。

（四）如果在肝移植等待名單中的時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，可考慮進(jìn)行術(shù)前治療。

（五）對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的HCC患者，或作為肝移植過(guò)渡的患者，局部消融術(shù)是安全有效的治療選擇。

（六）對(duì)＜2cm的腫瘤結(jié)節(jié)，局部乙醇注射與射頻消融術(shù)療效相當(dāng)。但對(duì)于不同大小的結(jié)節(jié)，射頻消融術(shù)的破壞效果更容易預(yù)測(cè)，對(duì)較大的腫瘤結(jié)節(jié)，其療效明顯優(yōu)于乙醇注射術(shù)。

（七）對(duì)于腫瘤過(guò)大或多發(fā)而無(wú)手術(shù)指征、無(wú)血管轉(zhuǎn)移及肝外擴(kuò)散的HCC患者，推薦采用TACE作為一線姑息治療方案。

（八）對(duì)于不能手術(shù)根除、不能進(jìn)行肝移植、射頻消融或經(jīng)血管化療，但仍保留部分肝功能的患者，推薦采用索拉菲尼作為一線治療方案。

（九）不推薦應(yīng)用他莫昔芬，雄激素抗體類，奧曲肽，肝動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎治療。

（十）釔標(biāo)記的玻璃珠栓塞可誘導(dǎo)腫瘤組織壞死，并且安全，但尚無(wú)研究證實(shí)其能提高生存率，也無(wú)對(duì)其臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)研究。因此，還不能推薦為進(jìn)展期HCC患者標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

（十一）不推薦采用全身或選擇性經(jīng)動(dòng)脈化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

[1]Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma:an update.2010//http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/NewUpdatedGuidelines.aspx