李友炳 董 菁 劉豫瑞 江家驥

血清ALT持續(xù)正常的HBV感染者仍然可能有明顯的肝損傷[1]。肝臟病理學(xué)檢查能較為準(zhǔn)確地反映肝臟的炎癥及纖維化程度。我科對(duì)118例ALT正常的慢性HBV感染者進(jìn)行了肝臟病理學(xué)檢查，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例來(lái)源 2005年3月至2009年12月在我科門(mén)診及住院的CHB患者118例，男性96例，女性22例，平均年齡35.4歲。ALT持續(xù)正常大于12個(gè)月，所有患者至少存在面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張或門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬中的一項(xiàng)體征，診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除脂肪肝、丙型肝炎及代謝性肝病等肝臟疾病。

二、肝臟活體組織病理學(xué)檢查 在彩色多普勒超聲（美國(guó)ACUSON公司）引導(dǎo)下，用16G活檢針（日本日醫(yī)有限公司）進(jìn)行1秒鐘快速肝穿刺術(shù)，所取肝組織長(zhǎng)度≥1.5cm，固定于4%中性甲醛液中，經(jīng)石蠟包埋，連續(xù)切片，行HE、Masson和網(wǎng)織纖維染色，由兩名病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行讀片診斷。炎癥活動(dòng)度分級(jí)和纖維化分期參照《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

三、檢測(cè)項(xiàng)目 采用速率法檢測(cè)肝功能（寧波美康試劑，日本Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀）；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)乙型肝炎病毒標(biāo)志物（雅培I2000試劑）；采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法（LightCycler480 PCR儀）檢測(cè)HBV DNA定量（深圳匹基公司試劑）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

一、病理學(xué)檢查情況 118例患者經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為肝硬化者58例，慢性乙型肝炎60例。兩組患者年齡、性別及體重方面無(wú)顯著性差異，而兩組在有無(wú)肝硬化或肝癌家族史方面具有顯著性差異（表1）。

表1 兩組患者有關(guān)資料的比較

二、兩組肝功能和HBV DNA的比較 見(jiàn)表2。在60例慢性乙型肝炎患者中，HBeAg陽(yáng)性42例，在58例肝硬化患者中，HBeAg陽(yáng)性 47例（P＞0.05）。

表2 兩組肝功能和HBV DNA的比較

三、與肝硬化發(fā)生的多因素分析 采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、性別、家族史、白蛋白、A/G比值、膽堿酯酶及HBV DNA載量與肝硬化發(fā)生存在因果關(guān)系，特別是白蛋白及A/G比值與肝硬化發(fā)生存在明顯的因果關(guān)系（P＜0.05，表 3）。

表3 與肝硬化發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

討 論

對(duì)于慢性HBV感染的患者，ALT是反應(yīng)肝臟損傷的重要指標(biāo)，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)即使ALT低于正常值的患者仍然有一些發(fā)展為肝硬化[4，5]。炎癥和纖維化水平的評(píng)估仍然依據(jù)肝臟組織病理學(xué)檢查。最近美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）推薦慢性HBV感染患者，如果ALT一直在正常值附近或輕微升高，則要考慮做肝穿刺，尤其是大于40歲的患者[6]。

本研究采用回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在118例患者中，78.0%患者肝臟組織存在明顯炎癥，即炎癥程度在G2或G2以上，而在ALT持續(xù)正常的肝硬化患者中，93.1%存在中～重度炎癥，其中41.4%炎癥為G4期，提示外周血ALT水平不能真實(shí)反應(yīng)肝臟組織的炎癥程度。也有研究認(rèn)為肝硬化和HBV感染的持續(xù)時(shí)間相關(guān)，而與ALT水平無(wú)關(guān)[7]。有文獻(xiàn)[8]認(rèn)為ALT正常值需要重新評(píng)定。Prati等[8]建議應(yīng)采用男性30U/L，女性19U/L作為ALT正常值上限的標(biāo)準(zhǔn)。

有研究認(rèn)為HBV DNA載量和肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期明顯相關(guān)[9，10]。HBV感染患者有家族聚集現(xiàn)象，肝硬化及肝癌也具有家族易患性。本研究中，肝硬化患者具有肝硬化或肝癌家族史者明顯高于慢性乙型肝炎患者，提示家族史可能是肝硬化的一種危險(xiǎn)因素。

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