丁翠芳,王 偉

壓瘡(PU)是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起的軟組織潰爛和壞死,最早稱之為褥瘡(Bedsore),現(xiàn)國際上多采用壓力性潰瘍或壓瘡(Pressure sore,Pressure ulcer)一詞[1]。壓瘡的發(fā)生多見于昏迷、大小便失禁、營養(yǎng)缺乏、腫瘤晚期、長期臥床及外科大手術后等不能自主翻身的重病患者[2]。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處,如骶尾骨處、髂骨處、股骨大粗隆處、肩胛骨突處、坐骨結節(jié)部、足跟或枕后部等[3]。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來了痛苦,尤其是Ⅲ、Ⅳ期壓瘡經(jīng)久不愈,加重病情、延長疾病康復時間,也給醫(yī)療護理帶來了很大壓力,因此,如何更好更快的治愈壓瘡一直是國內外護理學科研究的重點,有關的概念、方法、治療手段不斷改進,治療壓瘡的藥物和新型材料也不斷出現(xiàn)。近年來,我院 ICU采用濕性愈合療法治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡,取得了很好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 10月 ～2010年 9月在我科收治的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者 37例共 45處,其中男性患者 28例、女性 9例,年齡 30～87歲、平均年齡 65.4歲。按隨機原則分成2組,治療組壓瘡患者17例 24處,對照組 20例 21處,2組患者在年齡、性別、原發(fā)病、營養(yǎng)狀況、壓瘡數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 護理方法 一般處理：2組患者均首先評估患者的全身情況及局部壓瘡傷口情況,在治療原發(fā)病的基礎上,加強營養(yǎng)支持,每 2～3 h定時翻身,常規(guī)臥氣墊床,避免局部創(chuàng)面繼續(xù)受壓,保持床單衣物平整、清潔、干燥等一般治療護理措施,均連續(xù)用至局部紅腫消退,皮膚顏色恢復正常或局部痂皮脫落,組織完全修復為止。局部處理;治療組：(1)清創(chuàng)：對處于壓瘡的黑色期或黃色期創(chuàng)面進行清創(chuàng),目的是除去異物、結痂及壞死組織,減低感染機會,有助于準確的評估傷口,促進組織氧濃度的提高,從而提高組織愈合能力。清創(chuàng)方法根據(jù)患者情況、傷口中壞死組織的類型和壞死量選擇外科清創(chuàng)、機械性清刊或自溶性清創(chuàng),痂皮較厚或壞死組織較多可用生理鹽水沖洗或生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面,再用外科方法如手術剪、手術刀、血管鉗、鑷子等將之清除掉,如創(chuàng)面壞死組織很薄、有出血傾向或不容易清創(chuàng)干凈的可選用清創(chuàng)膠涂于創(chuàng)面,外用閉合性敷貼如透明貼或潰瘍貼,進行自溶性清創(chuàng),滲液較多的創(chuàng)面外用滲液吸收貼,有感染的創(chuàng)面外用銀離子抗菌敷貼,每 1～2 d更換 1次,直至痂皮或壞死組織從創(chuàng)面完全脫落。(2)促進肉芽組織生長：當創(chuàng)面壞死組織完全脫落、感染被控制、肉芽組織處于紅色期時可使用潰瘍糊,換藥方法同樣使用生理鹽水沖洗或生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面,擦干后將潰瘍糊填充于創(chuàng)面的 1/2或 1/3外用閉合性壓瘡貼,如果有竇道或潛行,可使用藻酸鹽填充條外用閉合性敷貼,根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換敷貼,一般2—4d更換 1次。(3)促進上皮組織增生爬行：當創(chuàng)面滲出減少,傷口表面處于粉紅色期時,可于鹽水棉球清潔后,噴上潰瘍粉外用透明貼,根據(jù)情況決定更換時間,一般 4～7d更換 1次,直至傷口愈合。對照組：采用傳統(tǒng)的方法(即干性愈合療法),如雙氧水、雷夫奴爾、生理鹽水等清洗傷口,創(chuàng)面覆蓋無菌紗布或綿墊等,每天換藥 1～2次或數(shù)次。

1.3 療效標準[4]愈合：經(jīng)治療創(chuàng)面完全愈合。好轉：經(jīng)治療后創(chuàng)面明顯縮小,有較多的肉芽組織增生。有效：經(jīng)治療創(chuàng)面腐爛壞死組織已清除,分泌物減少。無效：治療前后創(chuàng)面無明顯變化或創(chuàng)面色澤灰暗,周圍無肉芽組織生長。

1.4 統(tǒng)計學方法 2組壓瘡患者治療效果比較采用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行處理分析,計數(shù)資料用±s表示,計量資料采用用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者創(chuàng)面愈合情況 見表 1。

表1 2組壓瘡患者創(chuàng)面愈情況(n,%)

2.2 2組愈合患者平均治療時間 見表 2。

表2 2組痊愈患者平均治療時間(±s,d)

表2 2組痊愈患者平均治療時間(±s,d)

組別 痊愈 平均治療時間治療組 14(20) 24±0.21對照組 5(8) 43±0.29 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者換藥情況 見表 3。

表3 2組患者換藥情況

3 討論

3.1 濕性愈合療法可促進患者壓瘡創(chuàng)面的愈合 本資料表1顯示,對照組采用傳統(tǒng)的換藥方法(干性愈合方法),20例患者(21處壓瘡)僅有5例(8處)痊愈,6例好轉,且有 4例無效,壓瘡治療總有效率僅為 76%,患者及家屬均感痛苦。而治療組采用濕性愈合治療,17例患者(24處)有14例(20處)痊愈,3例(3處)好轉,1例有效患者因腫瘤晚期惡液質治療 1周后死亡,治療總有效率為 100%。值得一提的是,在痊愈的病例中,有 1例 82歲男性患者,因右側髖關節(jié)骨折后在家臥床數(shù)年,膝關節(jié)僵硬、肌肉攣縮,右足部長期垂直壓迫,營養(yǎng)狀況差,因COPD、MODS入住我科時,在右足拇趾掌關節(jié)處有一面積5 cm×4 cm×3 cm的Ⅳ期壓瘡長達13個月,骨骼及肌腱暴露,創(chuàng)面局部感染嚴重,右足拇趾與足掌部分僅有一層皮膚相連。入院前曾在多家醫(yī)院使用不同的方法均未見明顯好轉,外科醫(yī)生建議將右足拇趾截肢。轉入我科后我們在治療原發(fā)病、營養(yǎng)支持及局部減壓的同時,使用了濕性愈合療法局部換藥：生理鹽水沖洗后+保守的外科清創(chuàng) +清創(chuàng)膠+外用銀離子抗菌敷料 3次共 6 d后,壞死組織被逐步清除,感染得到控制;使用潰瘍糊+滲液吸收貼 3次共 10d,肉芽組織生長良好,傷口周圍上皮組織爬行;接著給予潰瘍粉+潰瘍貼(透明貼)4次14 d后痊愈;共換藥10次,計 30 d時間,右足拇趾保住,原發(fā)病逐漸好轉,患者及家屬極為滿意。

3.2 濕性愈合療法可縮短壓瘡患者的治療時間 傳統(tǒng)療法為預防和避免傷口的感染,通常采用數(shù)層無菌紗布或棉墊覆蓋創(chuàng)口表面吸收滲液,但在臨床換藥過程中發(fā)現(xiàn)紗布敷料極易粘在創(chuàng)口表面,由于紗布等敷料的更換而導致新形成的肉芽組織被損傷,造成創(chuàng)面愈合速度緩慢。這種換藥方法由于敷料透氣性強,容易使傷口脫水、結痂,不利于肉芽組織增生和上皮細胞爬行,而且使生物活性物質丟失,從而延長了傷口的愈合過程[5]。而治療組采用濕性愈合療法,以密閉的水膠體敷貼創(chuàng)造濕潤環(huán)境來代替通常傷口結痂而覆蓋提供的濕性愈合環(huán)境,利于細胞增殖分化和移行,促進毛細血管的形成,保持創(chuàng)面的恒溫;可保留滲出液內的活性物質并促進活性物質的釋放,而促進成纖維細胞增生;其半透膜成分對外界的微生物有阻隔作用,可降低感染的機會;在相對低氧環(huán)境下,成纖維細胞生長速度最快,肉芽組織新鮮,生長速度快,創(chuàng)面四周迅速上皮化,并向中央聚集促使傷口快速愈合;且不會形成干痂,避免肉芽組織再次受到機械損傷,并可明顯減少換藥時的疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供適宜的環(huán)境,縮短愈合時間[6]。從表 2可以看出治療組痊愈患者平均治療時間為(24±0.21)d,較對照組(43±0.29)d顯著縮短。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡經(jīng)久不愈,加之長期臥床及疾病本身的折磨,心理壓力很大,2組患者均期望值很高,有的經(jīng)長期多方治療無效感到絕望,患者及家屬心理負擔很重,因此濕性愈合療法治療壓瘡效果顯著,讓患者看到了希望,平均治療時間縮短,極大地減少了患者及家屬的身心痛苦。

3.3 濕性愈合療法減輕了護士的工作量 傳統(tǒng)換藥方法由于使用的紗布等敷料吸收滲液的量有限,因此在創(chuàng)面滲出較多的情況下,需經(jīng)常更換敷料,甚至一天數(shù)次。且傳統(tǒng)敷料品種單一,創(chuàng)面愈合全程使用同一類敷料長期反復換藥,直至創(chuàng)面愈合,因而愈合速度緩慢。創(chuàng)面修復的基礎是再生,一般肉芽組織在傷后 72 h大量形成,間隔 3 d換藥可以使創(chuàng)面肉芽組織有更多生存的時間,從而使創(chuàng)面愈合。而濕性愈合療法采用的新型敷帖類型較多,根據(jù)創(chuàng)面的不同分期采用不同類型的敷貼,并根據(jù)滲液吸收情況決定換藥間隔時間,避免了頻繁的傷口換藥對創(chuàng)面造成反復牽拉撕裂,不會降低局部免疫與再生的能力[7]。治療組平均 3.6 d換藥 1次,與對照組相比,換藥間隔時間延長,每天檢查傷口時通過半透膜即可看出創(chuàng)面滲出情況,而不必每次均打開敷料,平均換藥 12次,較對照組換藥次數(shù)顯著減少,明顯減輕了護士的工作量,節(jié)省了有限的護理人力資源。

臨床實踐證明,濕性愈合療法用于治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡,配合局部減壓及全身支持治療,效果明顯,痊愈患者平均治療時間顯著縮短,減輕了患者的痛苦;操作簡單、使用方便、換藥次數(shù)明顯減少,減輕了護士工作量,節(jié)省了有限的人力資源,值得臨床推廣。

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