張軍莉

短暫性腦缺血(transient ischemic attack,TIA)發(fā)作是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能降低。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘。通常在30m in內(nèi)完全恢復(fù),超過 2 h常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。TIA是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素,近期頻繁發(fā)作的 TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào),4%～8%的完全性卒中發(fā)生于TIA之后。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA和表現(xiàn)一過性黑曚的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死,心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死。通過控制 TIA,防止腦梗死發(fā)生是防治缺血性腦血管疾病的一項(xiàng)重要原則。我科對(duì) 54例頻發(fā) TIA住院患者給予低分子肝素聯(lián)合尿激酶治療,取得了滿意的療效,現(xiàn)作報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 54例均為 2004年 1月 ～2008年 6月住院患者,隨機(jī)分為 2組：觀察組 27例,男 16例,女 11例;年齡 39～75歲。對(duì)照組 27例,男 14例,女 13例;年齡 38～75歲。其中觀察組有冠心病 13例,高血壓 18例,糖尿病 9例;對(duì)照組有冠心病 11例,高血壓 19例,糖尿病 10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤75歲;(2)臨床表現(xiàn)符合第四屆腦血管病會(huì)議制訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(3)均經(jīng)頭顱CT或MRI排除腦梗死或腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞80歲;血壓＞180/120mm Hg;(2)有血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向;(3)使用溶栓等藥物; (4)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.2 治療方法 觀察組給予低分子肝素 4 000 u腹部臍旁 2 cm處皮下注射,每12h 1次,連用 10 d,同時(shí)給予尿激酶 5× 105u靜脈點(diǎn)滴,每天 1次,連用 3 d;對(duì)照組給予腸溶阿司匹林 150mg口服,每天 1次。2組同時(shí)給予必要的降壓藥及(或)降糖藥。2組并給予丹參 16ml靜脈滴注,每天 1次,共10 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)TIA發(fā)作停止例數(shù);(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后的凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原; (3)不良反應(yīng),如皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血及腦出血等。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)基本治愈：治療后3 d內(nèi)發(fā)作得到控制; (2)有效：治療后3～10 d內(nèi)得到控制;(3)無(wú)效：治療后10 d發(fā)作得到控制;(4)惡化：轉(zhuǎn)為腦梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組治療TIA有效率高于對(duì)照組(uc=2.52,P＜0.05),見表1。

表1 2組患者治療后療效比較

2.2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較 治療前后2組FIB、PT、APTT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2。2組均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

表2 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

觀察組15.7±4.5 43.5±8.2 4.8±1.6 0.11±2.0 4.13±3.0-0.61±0.8對(duì)照組1.61±4.2 42.8±7.9 4.6±1.3 0.09±1.6 3.97±3.0-0.31±0.9 t值 0.34 0.32 0.50 0.04 0.20 1.29 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

TIA發(fā)作是腦梗死的最重要的危險(xiǎn)因素,而頻繁發(fā)作的TIA更是神經(jīng)內(nèi)科的急癥,迅速中止TIA發(fā)作是防止進(jìn)展為腦梗死的關(guān)鍵。TIA的病因比較復(fù)雜,血管動(dòng)脈硬化、微血栓、腦血管痙攣、血液動(dòng)力學(xué)異常以及血液成分異常均參與TIA的發(fā)生與發(fā)展。目前認(rèn)為,微栓塞機(jī)制是TIA的主要原因。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化及其發(fā)生潰瘍時(shí)的附壁血栓凝塊的碎屑循血液進(jìn)入腦血管導(dǎo)致微血栓,出現(xiàn)局部缺血癥狀,造成TIA的頻繁發(fā)作。研究表明,TIA發(fā)作次數(shù)愈頻,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),發(fā)作間歇愈短,則腦梗死發(fā)生率愈高[2]。因此,有效防治腦血管病,就必須及早控制其發(fā)作。TIA發(fā)作后給予抗凝治療可使粗糙的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面及潰瘍斑表面不易再次形成血栓,為粗糙的斑塊表面及潰瘍斑提供一次修復(fù)的機(jī)會(huì),血栓形成的減少使TIA發(fā)生的次數(shù)減少[3]。

低分子肝素是肝素經(jīng)化學(xué)或酶降解后的衍生物,相對(duì)分子量平均 4 000～5 000,隨著分子量的降低,低分子肝素在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、血漿蛋白、血小板、血管內(nèi)皮的結(jié)合上與普通肝素相比有很大差別[4]。低分子肝素較普通肝素抗血栓效果好,出血作用小,生物利用度高,血漿半衰期長(zhǎng),對(duì)血小板影響小,給藥方便。普通肝素主要通過Ⅹa因子具有抗血栓作用,通過抗因子Ⅱa和APPT活性產(chǎn)生出血副作用,低分子肝素的分子量降低后Ⅱa活性減弱,抗Ⅹa的分子作用不受影響,因此,能充分發(fā)揮抗血栓作用,而出血危險(xiǎn)性明顯減輕。

低分子肝素不能將已經(jīng)形成的微栓子及微栓子來(lái)源處的栓子溶解,而尿激酶能激活纖維蛋白原,發(fā)揮血栓內(nèi)外纖維蛋白溶解作用,降低粘度,提高5-腺苷二磷酸二鈉鹽(ADP)酶活性,抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集,改善微循環(huán)[5]。本資料結(jié)果顯示,觀察組總有效率(88.96%)明顯高于對(duì)照組(67.7%),觀察組只有 1例惡化,而對(duì)照組有 4例惡化,5例無(wú)效,說明低分子肝素聯(lián)合尿激酶治療頻發(fā) TIA發(fā)作是一種有效的方法。

綜上所述,低分子肝素聯(lián)合尿激酶治療TIA可有效控制其發(fā)作,防止血栓的再次形成,其副作用少,安全性好。

[1] 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379-380.

[2] 姚 皇,崔 浩.小劑量尿激酶治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作臨床觀察[J].中原醫(yī)刊,2007,34(17)：76-77.

[3] Gom lez CR.Carotid plaque monpholgy and risk for stroke[J]. Stroke,1990,21(1)：148-151.

[4] 韓 翔,董 強(qiáng).低分子肝素在缺血性腦血管病的采用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?腦血管疾病分冊(cè),2000,8(6)：354-356.

[5] 劉樹國(guó),鮑曉玲,孫志寶.小劑量尿激酶治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(24)：328-329.