俞 蕾,王紹林

Proseal喉罩(Proseal LMA)作為一種新型聲門上通氣器具,近年來廣泛應(yīng)用于臨床。它是在普通喉罩基礎(chǔ)上改進的第三代喉罩,由通氣罩、充氣管、加強通氣管、引流管構(gòu)成。目前甲亢患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)多選用頸叢阻滯復(fù)合全麻氣管內(nèi)插管,復(fù)合喉罩的報道尚不多見。本文比較了頸叢阻滯分別復(fù)合Proseal喉罩和氣管插管在甲亢手術(shù)中的應(yīng)用,記錄麻醉效果以評估Proseal喉罩在此類手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 擇期行甲亢手術(shù)患者 40例,男 24例,女 16例,年齡38～65歲。體重56～88 kg,身高150～173 cm。ASAⅠ～Ⅱ級?；A(chǔ)代謝率及 T3、T4指標均在正常范圍,均行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)。隨機分為 2組：氣管插管(T組)和喉罩置入組(L組),每組20例。甲頦距離＜6 cm或不足3橫指、張口度＜3.5 cm、頸部活動受限(＜15°)、氣管受壓或移位、ASAⅣ級以上等排除在本次觀察之外。本觀察經(jīng)院倫理委員會批準,患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。2組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸、心電圖、SpO2,呼氧5 L/m in,開放下肢靜脈。由熟悉注劑成分的熟練操作者采用一針法頸淺叢阻滯。所有患者行雙側(cè)頸淺叢阻滯0.25%羅哌卡因各10ml,觀察15min無不良反應(yīng)后行麻醉誘導(dǎo)：力月西0.05 mg/kg,芬太尼 2μg/ml,依托咪酯0.15mg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg。T組采用直接喉鏡明視插入法置入氣管導(dǎo)管(男性用7.5#,女性用7.0#導(dǎo)管)。L組采用Proseal喉罩,依據(jù)患者體重選擇喉罩型號：30～50 kg用3號,50～70 kg用 4號,70～100 kg用 5號,按順行盲探法將喉罩置入口底,通過引流管下置胃管。聽診器置于上腹部,沿胃管注入 10ml氣體,聽診有氣過水聲,并能抽出胃液,則胃管放置成功,同時進一步確定PLMA位置正確。患者清醒后胃管隨喉罩一同拔除。2組插管后連接呼吸機行機械通氣,監(jiān)測ETCO2。成功后麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量(VT)5～10ml/kg,呼吸頻率(RR)15次/min,吸入七氟醚1%～2%濃度維持麻醉,間斷推注維庫溴銨維持肌松。所有操作均由一名熟練掌握兩種插管方法的麻醉科主治醫(yī)師完成,由未參與插管過程的麻醉醫(yī)師記錄數(shù)據(jù)。

1.3 監(jiān)測指標 (1)記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管(置入喉罩)后1m in(T2)、拔管(喉罩)1min(T3)的血流動力學(xué)變化。(2)記錄 L組術(shù)中是否出現(xiàn)口咽部漏氣和低氧血癥。(3)記錄手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)后蘇醒時間(從拔管或喉罩即刻到離開PACU)。(4)術(shù)后隨訪插管(喉罩)后的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、咽喉疼痛、聲音嘶啞、血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料用±s表示,組間比較用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者T0、T1時的血壓和心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0比較,T組在T2、T3時的血壓和心率升高(P＜0.05),L組在T2、T3時的血壓和心率升高不明顯(P＞0.05)。L組T2、T3的血壓和心率均低于T組同時段數(shù)值(P＜0.05)。見表1。

表1 2組誘導(dǎo)及插管前后的血流動力學(xué)改變(±s)

表1 2組誘導(dǎo)及插管前后的血流動力學(xué)改變(±s)

注：組內(nèi)與T0比較,＊P＜0.05;組間同時段比較,△P＜0.05。

組別 觀察指標 T0 T1 T2 T3 L組 SBP(mmHg)112±11 105±8 117±10 125±7 T組 SBP(mmHg)109±10 103±12 134±17＊△135±14＊△L組 DBP(mmHg) 69±12 63±8 70±12 74±10 T組 DBP(mmHg) 66±11 62±7 89±11＊△92±9＊△L組 HR(bpm) 78±12 73±13 81±13 84±12 T組 HR(bpm) 77±10 76±14 92±14＊△99±11＊△

L組有 3例術(shù)中在分離甲狀腺組織或壓迫氣管時出現(xiàn)口咽部漏氣現(xiàn)象,但無低氧血癥發(fā)生。T組術(shù)中未出現(xiàn)口咽部漏氣現(xiàn)象及低氧血癥。T組蘇醒時間(40±3.9)m in,顯著長于L組(20±5.3)min(P＜0.05)。術(shù)后隨訪L組惡心嘔吐、咽喉疼痛、聲音嘶啞、血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于 T組(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)后隨訪不良反應(yīng)

3 討論

甲亢是一種內(nèi)分泌疾病,患者循環(huán)中甲狀腺素異常增多,全身代謝亢進,表現(xiàn)為高動力學(xué)反應(yīng),血壓高、心率快,甚至出現(xiàn)心律失常及心臟衰竭。因其病理生理的特點要求麻醉過程平順、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定以降低心腦血管意外的發(fā)生率,否則即使經(jīng)過術(shù)前系統(tǒng)的抗甲狀腺治療和心臟功能的調(diào)整,在麻醉和手術(shù)中還是有可能出現(xiàn)甲狀腺危象,危及生命。

目前認為頸叢阻滯復(fù)合全麻能更好的維持甲亢患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,提高甲亢患者手術(shù)的安全性[1]。然而頸叢阻滯復(fù)合氣管插管全麻依然不能完全規(guī)避所有心血管反應(yīng)。原因在于：直接喉鏡在氣管插管過程中需抬高會厭,其對會厭及其周圍組織的刺激以及插入氣管導(dǎo)管時對氣管壁的刺激常常導(dǎo)致高血壓、心率增快和心律失常等嚴重的心血管反應(yīng);全麻蘇醒期隨著麻醉深度轉(zhuǎn)淺,氣管內(nèi)插管使會厭感受器、舌根肌肉深部感受器以及氣管黏膜受到機械性刺激,引起一系列循環(huán)反應(yīng)。Proseal喉罩一種改良型聲門上通氣器,是通過密閉聲門上區(qū)使氣道保持通暢,對氣道的機械刺激很小。它無創(chuàng)、操作簡單,無需用喉鏡暴露聲門,在使用時僅置于咽喉部,不進入聲門和氣管,不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜的感受器,大大降低了對交感迷走神經(jīng)的興奮作用,心血管反應(yīng)明顯減輕[2]且所需的麻醉深度較氣管插管淺,因此L組在置入與拔出前后的血流動力學(xué)變化較 T組更為穩(wěn)定,蘇醒時間也較 T組更短。

L組術(shù)后咽痛發(fā)生率及聲音嘶啞率均低于T組。因為氣管插管易造成聲門損傷,嚴重可引起喉水腫,增加氣道阻力,從而引起一系列咽喉并發(fā)癥。而喉罩無需進入氣管內(nèi),故不會出現(xiàn)喉的損傷,也不會損害氣管的纖毛運動,術(shù)后氣道恢復(fù)更快、更完善[3]。因此,在并發(fā)癥方面,喉罩顯然優(yōu)于氣管內(nèi)插管。

普通喉罩用于甲亢手術(shù)有其局限性。普通喉罩密閉性稍差,有反流誤吸的可能性;型號不合適的喉罩易導(dǎo)致漏氣。Proseal喉罩(Proseal LMA)是一種新型改良型聲門上通氣器具,它優(yōu)于普通喉罩的不同之處在于Proseal喉罩在其背側(cè)增加了通氣囊,注氣后可使喉罩向前方推進,增加了喉罩的密封性。而喉罩的密閉性與口咽漏氣壓是成正式關(guān)系,報道[4]證實Proseal喉罩呼吸道密封壓較普通喉罩高8～10 cmH2O,可有效防止正壓通氣時的氣體溢漏;同時,Proseal喉罩在設(shè)計上增加了食管引流管,沿引流管放置胃管,可及時排出胃內(nèi)容,降低胃內(nèi)壓力減輕胃脹氣,從而防止返流誤吸的發(fā)生。然而甲狀腺手術(shù)時常需要頭頸后仰過伸位,在安置體位時易導(dǎo)致喉罩移位,故應(yīng)注意安置體位避免動作過猛。擺好體位后,應(yīng)及時行雙肺及鎖骨上喉部聽診,確認喉罩位置正確并且無漏氣。且術(shù)中分離甲狀腺組織或壓迫氣管可能因氣道壓力改變而發(fā)生漏氣,需及時與術(shù)者溝通便于氣道管理[5]。

綜上所述,頸叢阻滯復(fù)合Proseal喉罩全麻用于甲亢手術(shù)對循環(huán)影響更小,安全性能較高,不失為一種可行的通氣方法。

[1] 王紹林,劉小彬.頸叢阻滯復(fù)合全麻用于甲亢病人手術(shù)的臨床觀察[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,26(1)：64-66.

[2] 張冬梅,王海濱,馬紅美.置喉罩與氣管內(nèi)插管對手術(shù)病人心血管反應(yīng)影響的比較[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,27(6)：467-469.

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