楊德順,王開明,黃 明,廖 亮

腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中老年患者,是引發(fā)腰腿痛的重要原因,非手術(shù)治療很難取得良好效果,對產(chǎn)生持續(xù)性壓迫而癥狀較重者應(yīng)考慮手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)半椎板或全椎板減壓手術(shù)雖能取得較好效果,但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而大范圍減壓后,可能影響脊柱穩(wěn)定,常需一期固定融合,這又加大了手術(shù)創(chuàng)傷,提高了治療費(fèi)用。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,椎間盤鏡(MED)逐漸用于腰椎管狹窄癥的治療。為比較微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的術(shù)后療效,我科對 2004年～2010年收治的 48例腰椎管狹窄癥患者,分別采用椎間盤鏡下手術(shù)減壓和后路開放手術(shù)減壓治療,并對臨床療效進(jìn)行觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料 48例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者(多節(jié)段狹窄者不納入本次觀察),按入院先后隨機(jī)分為 2組。MED組(A組)24例,男11例,女 13例;年齡 51～73歲。病史 7～38月。其中腰椎管狹窄癥發(fā)生于 L3/4間隙者 1例,L4/5間隙者 7例,L5S1間隙者16例。開放手術(shù)組(B組)24例,男10例,女 14例;年齡 53～75歲。病史 8～34月。腰椎管狹窄癥發(fā)生于 L3/4間隙者 2例,L4/5間隙者 10例,L5S1間隙者 12例。2組患者均有腰(腿)痛、間歇性跛行。32例有感覺麻木或減退,18例有足趾背伸或跖屈肌力降低。直腿抬高試驗(yàn)陽性 20例。48例入院后均予腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X線攝片,CT和MRI掃描。腰椎X片見病變節(jié)段不同程度的骨質(zhì)增生、間隙狹窄。CT和MRI檢查可見病變節(jié)段小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚,神經(jīng)根受壓,其中 16例合并腰椎間盤突出癥。以上病例均為明確診斷且保守治療 3個月以上無好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作者。

1.2 手術(shù)方法 MED組：全身麻醉后,患者俯臥于特制脊柱手術(shù)架上,注意保持腹部懸空,避免受壓。椎間盤鏡手術(shù)采用美敦歷公司提供的METRX系統(tǒng)。C臂X線光機(jī)定位后,于病變椎間隙中線旁1 cm做1.5～2 cm縱形切口。切開腰背筋膜后,逐級插入擴(kuò)張管建立工作通道,用自由臂固定于手術(shù)臺。清除通道內(nèi)軟組織,雙極電凝止血。調(diào)整視野方向和焦距,顯露椎板下緣和椎板間隙。剝離黃韌帶在椎板下緣的附著,切除上一椎體椎板下緣和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。分離顯露硬膜囊和神經(jīng)根。球形神經(jīng)探子探查神經(jīng)根管和側(cè)隱窩,檢查神經(jīng)根的活動度。椎板咬骨鉗咬除增生內(nèi)聚的骨贅和肥厚的黃韌帶。對合并椎間盤突出的同時做突出髓核摘除術(shù)。對雙側(cè)均有狹窄做正中皮膚切口,通過皮膚的牽拉,分別從兩側(cè)建立工作通道進(jìn)行手術(shù)。開放手術(shù)組：以病變節(jié)段為中心作后正中切口,逐層切開皮膚、皮下、筋膜層,剝離兩側(cè)骶棘肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)。去除病變節(jié)段后方棘突和兩側(cè)椎板,探查椎管和兩側(cè)神經(jīng)根管,徹底切除增生骨質(zhì)和肥厚的黃韌帶以徹底減壓。對于術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除較大,影響穩(wěn)定者,一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定,同時輔以后外側(cè)植骨融合。術(shù)畢,徹底沖洗,仔細(xì)止血,切口內(nèi)常規(guī)內(nèi)置皮片或負(fù)壓球引流。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甘露醇和地塞米松 3 d,預(yù)防性應(yīng)用抗生素 3～5 d。術(shù)后 48 h去除引流皮片或引流管。椎間盤鏡術(shù)后當(dāng)日即開始行直腿抬高訓(xùn)練,3 d后行腰背肌訓(xùn)練,1周后腰圍保護(hù)下逐漸負(fù)重訓(xùn)練。開放手術(shù) 6周后逐漸負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后隨訪 記錄不同治療組的平均手術(shù)時間、平均術(shù)中失血量、平均住院時間。術(shù)后隨訪 6～38個月。手術(shù)療效按Nakai[2]標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用兩樣本均數(shù)比較的 t檢驗(yàn)。用四格表的確切概率法比較 2組的優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)平均時間、術(shù)中平均失血量、住院平均時間比較 MED組有2例術(shù)中損傷硬脊膜致腦脊液漏,予明膠海綿填塞壓迫,放置引流管引流;術(shù)后頭低腳高位,3 d后去除引流,局部壓迫后腦脊液漏癥狀逐漸停止。開放手術(shù)組有 1例腦脊液漏經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)破損硬脊膜,術(shù)后無明顯滲漏癥狀。見表1。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 2組Nakai評價(jià) 優(yōu)良率MED組為79.17%,開放手術(shù)組為83.33%,2組差異無顯著性(P＞0.05)。2組手術(shù)療效評價(jià),見表 2。

表2 2組術(shù)后療效Nakai評價(jià)

3 討論

后路椎間盤鏡手術(shù)由Foley等[3]在1997年首先報(bào)道,并于 1999年由鎮(zhèn)萬新等[4]引入國內(nèi)。經(jīng)過多年的臨床驗(yàn)證,運(yùn)用椎間盤鏡后路摘除突出髓核治療腰椎間盤突出癥已取得滿意療效。但對于椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄癥,仍有不同意見。部分學(xué)者[5-6]將其列為椎間盤鏡的手術(shù)禁忌癥。

徹底減壓是手術(shù)治療腰椎管狹窄癥取得良好療效的關(guān)鍵。本觀察中,MED組和開放手術(shù)組雖然采用不同方法,但兩者術(shù)后療效無顯著性差異。兩組并發(fā)癥(腦脊液漏)的發(fā)生率接近,但在手術(shù)時間,術(shù)中出血量和平均住院時間均存在顯著差異,MED組明顯低于開放手術(shù)組。

觀察表明,握椎間盤鏡手術(shù)減壓治療腰椎管狹窄癥可以取得與開放手術(shù)相似的療效,而且手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。只要能合理運(yùn)用椎間盤鏡的技術(shù),改進(jìn)、完善手術(shù)操作,就能趨利避害,達(dá)到減少創(chuàng)傷、提高療效的目的。

手術(shù)的選擇：腰椎管狹窄癥病具有多樣性、個體性,這就要求我們術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體,結(jié)合影像學(xué)資料,認(rèn)真確定導(dǎo)致癥狀體征的病變節(jié)段、部位。只有針對產(chǎn)生癥狀的節(jié)段、部位運(yùn)用MED手術(shù)減壓,才能達(dá)到最佳療效。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是MED只是治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方案選擇之一。由于工作通道的限制,鏡下視野顯露有限;同時工作通道也限制了手術(shù)器械操作的角度和范圍。因此不能片面強(qiáng)調(diào)MED手術(shù)的微創(chuàng)性,而忽視了開放手術(shù)的作用。我們認(rèn)為MED手術(shù)治療腰椎管狹窄癥應(yīng)掌握以下指征：(1)術(shù)前診斷明確,有確切定位體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符者。(2)排除有腰椎不穩(wěn)或滑脫者。(3)單節(jié)段腰椎管狹窄者。而對于如多節(jié)段腰椎管狹窄或骨質(zhì)增生顯著、椎管狹窄嚴(yán)重者和翻修手術(shù)著,應(yīng)選用開放手術(shù)治療為宜。

MED操作技巧：減壓是腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的關(guān)鍵,應(yīng)盡量遵循“手術(shù)操作有限化,手術(shù)創(chuàng)傷最小化”原則。減壓應(yīng)注意先探查,后減壓;邊減壓,邊探查。由于手術(shù)視野的限制,椎間盤鏡手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)探查的重要性。進(jìn)行任何減壓手術(shù)操作,無論是切除黃韌帶顯露椎管,還是為了切除增生骨質(zhì)松解神經(jīng)根,都要強(qiáng)調(diào)先用探針探查,防止誤傷神經(jīng)根和硬膜囊。椎管狹窄嚴(yán)重者多存在黃韌帶和硬脊膜的黏連,可用神經(jīng)剝離子仔細(xì)分離,不要匆忙操作,以免引發(fā)腦脊液漏。如不慎發(fā)生硬脊膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏,不必慌張,可予明膠海綿填塞壓迫,放置引流管引流;術(shù)后頭低腳高位,3 d后去除引流,局部壓迫后腦脊液漏癥狀即可逐漸停止。對于裂口較大嚴(yán)重影響鏡下操作時,應(yīng)立即更改為開放手術(shù),設(shè)法修改硬脊膜裂口。

MED系統(tǒng)由于視野的放大作用,可清晰觀察到神經(jīng)根、硬膜囊和其他椎管內(nèi)情況。手術(shù)減壓應(yīng)沿神經(jīng)根的走向進(jìn)行減壓,重點(diǎn)在側(cè)隱窩,即所謂潛行減壓。神經(jīng)根和硬膜囊顯露后可牽向中線,沿出口神經(jīng)根走行探查,對增生肥大的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)應(yīng)爭取徹底切除,賈連順[7]等認(rèn)為神經(jīng)根松解度在 0.3～0.5 cm即為有效減壓。只要達(dá)到有效減壓,不必苛求切除全部增生的黃韌帶和關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。減壓結(jié)束后應(yīng)注意觀察硬膜囊搏動情況并探查神經(jīng)根移動度,以避免減壓不徹底,影響手術(shù)療效。單側(cè)椎管減壓循常規(guī)椎間盤鏡入路即可,對于雙側(cè)椎管同時存在狹窄均需要減壓者,可做正中皮膚切口,通過皮膚的牽拉,分別從兩側(cè)建立工作通道進(jìn)行手術(shù),從而在一個切口內(nèi)完成雙側(cè)減壓操作。周躍[8]報(bào)道經(jīng)單側(cè)入路棘突下潛行減壓治療雙側(cè)椎管狹窄,不僅在一個切口,而且在一個手術(shù)入路內(nèi)完成了雙側(cè)減壓,優(yōu)良率達(dá) 84%。

與常規(guī)開放減壓手術(shù)相比,后路椎間盤鏡下有限減壓突出了減壓的針對性和有限性,創(chuàng)傷小,出血少,對后方軟組織結(jié)構(gòu)破壞和干擾極小,避免了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生;同時由于沒有使用內(nèi)固定和內(nèi)置入物,也節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后早期即可下床鍛煉,減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于一些難以耐受開放手術(shù)的高齡患者,無疑是一個較好的選擇。隨著椎間盤鏡手術(shù)技術(shù)的完善與發(fā)展,必將不斷擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范圍,進(jìn)一步減少創(chuàng)傷,提高療效。

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