項(xiàng)學(xué)軍

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征,其基本病因是各種因素造成心臟損傷、心臟結(jié)構(gòu)變化和功能減退,其發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)是心室重塑。在心室重塑的過程中,神經(jīng)體液機(jī)制起了很大作用。近來有學(xué)者提出心率震蕩現(xiàn)象是評(píng)估自主神經(jīng)功能狀態(tài)的新指標(biāo),在 CHF患者中存在心率震蕩現(xiàn)象減弱甚至消失[1-2]以及 BNP明顯升高的現(xiàn)象[3],且兩者都是心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)慢性心衰患者 BNP與心率震蕩關(guān)系的研究甚少。本文旨在研究老年慢性心衰患者 BNP與心率震蕩及心功能的關(guān)系,以探討老年慢性心衰自身發(fā)展機(jī)制,指導(dǎo)臨床治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 心衰組為2007年2月 ～2009年 5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年慢性心衰患者,其中男 24例,女 12例,年齡≥60歲,平均年齡(67±9.1)歲。老年慢性心衰患者病因包括缺血性心臟病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌病。NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 4例,Ⅱ級(jí) 11例,Ⅲ級(jí) 9例,Ⅳ級(jí) 12例。心衰組根據(jù)NYHA分為輕度心衰組(NYHAⅠ-Ⅱ級(jí),n= 15),重度心衰組(NYHAⅢ-Ⅳ級(jí),n=21)。入選標(biāo)準(zhǔn)：心衰病程至少 6個(gè)月;接受常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查;接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查,保證記錄中有室性早搏(VPCs),而且VPCs后至少有 20竇性心律者。排除：基本心律非竇性心律者,心房顫動(dòng),心房撲動(dòng),Ⅱ度以上竇房或房室阻滯,無VPCs和動(dòng)態(tài)心電圖記錄數(shù)據(jù)不足者。對(duì)照組由我院體檢中心提供 20例同期體檢者,男 14例,女 6例,平均年齡(65±6.3)歲,均無心力衰竭的癥狀。

1.2 方法 (1)血漿腦鈉肽檢測(cè)：所有入選者均在清晨空腹抽肘靜脈血2ml.注入含有EDTA-K 2和抑肽酶的采血管中混勻,采用雙單克隆抗體微粒子酶免疫(MEIA)法測(cè)定腦鈉肽。以美國(guó)雅培公司AXSYMO全自動(dòng)化學(xué)儀進(jìn)行測(cè)定。本實(shí)驗(yàn)的正常值為0～100 pg/m。(2)超聲心動(dòng)圖檢查：采用美國(guó)通用公司LOGIQ 400MD彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀,探頭頻率3.5MHz,標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),左室舒張末期內(nèi)徑(LVDED)。(3)心率震蕩的檢測(cè)：選用美高儀公司生產(chǎn)的帶有HRT檢測(cè)功能的數(shù)字動(dòng)態(tài)心電記錄器,應(yīng)用Holter 12 Top Version軟件分析受檢者TO和TS。TO計(jì)算公式是用室性早搏代償間期后的前 2個(gè)竇性心律的 RR間期的均值,減去室性早搏偶聯(lián)間期前的 2個(gè)竇性心律的 RR間期的均值,二者之差再除以后者,所得的結(jié)果即為TO。TS測(cè)定是以室性早搏后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值為縱坐標(biāo),以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo),繪制RR間期值的分布圖,再用任意連續(xù) 5個(gè)序號(hào)的竇性心律的 RR值計(jì)算并做出回歸線,其中正向最大斜率為TS。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：TO＞0,TS＜2.5ms/RR[4]。所有患者均給予慢性心衰正規(guī)處理。(4)隨訪：通過門診、病歷記錄或電話隨訪,觀察 9～12月復(fù)合心血管事件(包括心臟性死亡,惡性室性心律失常,反復(fù)心力衰竭發(fā)作再住院等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示,組間比較用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn),兩變量之間關(guān)系用直線相關(guān)分析,多組間比較用方差分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組BNP、HRT及心功能超聲參數(shù)比較 心衰組BNP、LVDED、TO值明顯高于對(duì)照組,LVEF、TS值明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1。

2.2 心衰組BNP與HRT、心功能參數(shù)相關(guān)性比較 在心衰組BNP與LVDED、TO呈正相關(guān),與LVEF、TS呈負(fù)相關(guān)。見表2。

2.3 心衰組復(fù)合心血管事件比較 重度心衰組復(fù)合心血管事件明顯高于輕度心衰組,預(yù)后比輕度心衰組差,即：再住院人數(shù)增多,惡性室性心律失常發(fā)生增加,死亡率高。見表 3。

表1 2組BNP、HRT與心功能超聲參數(shù)比較(±s)

表1 2組BNP、HRT與心功能超聲參數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,at=4.5791,P＜0.001;bt=12.5586,P＜0.001;ct=3.7601,P＜0.05;dt=4.3349,P＜0.05;et=3.4889,P＜0.05;ft= 4.1709,P＜0.05;gt=6.1168,P＜0.001;ht=18.3171,P＜0.05;it=3.3351,P＜0.05;jt=6.1852,P＜0.001

組 別 BNP(pmol/L) TO(%) TS(ms/RR) LVEF(%) LVDED(mm)輕度心衰組 1912.61±6.83a 0.03±0.028c 11.71±8.41e 48±6.53g 50.63±4.79i重度心衰組 3110.94±5.37b 0.05±0.045d 8.43±7.62f 33±4.61h 59.76±6.49j對(duì)照組 81.94±8.32 -0.018±0.041 17.42±6.56 63±4.92 46.84±7.43

表2 心衰組BNP、HRT與心功能參數(shù)相關(guān)性比較(±s)

表2 心衰組BNP、HRT與心功能參數(shù)相關(guān)性比較(±s)

指標(biāo) TO r值 P值TS r值 P值BNP 0.316 ＜0.05 -0.365 ＜0.01 LVEF -0.386 ＜0.01 0.314 ＜0.05 LVDED 0.362 ＜0.05 -0.478 ＜0.001

表3 心衰組發(fā)生復(fù)合心血管事件(n,%)

3 討論

近年來研究表明,心力衰竭時(shí),神經(jīng)體液系統(tǒng)被過度激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加,迷走神經(jīng)系統(tǒng)活性受抑制。神經(jīng)內(nèi)分泌長(zhǎng)期慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu),加重心功能惡化,形成惡性循環(huán)[5]。在心電圖上表現(xiàn)為電活動(dòng)的異常,往往存在心率震蕩減弱的現(xiàn)象,易導(dǎo)致心臟猝死和惡性心律失常。血漿腦鈉肽具有利尿、利鈉、抑制交感神經(jīng)活性和防止心肌纖維化等作用,血漿腦鈉肽持續(xù)升高則心衰進(jìn)行性加重。

本研究結(jié)果顯示,老年慢性心衰患者BNP比對(duì)照組健康人群明顯升高,心率震蕩現(xiàn)象較非心臟病患者明顯變鈍,TO升高,TS降低,LVEF的降低。血漿腦鈉肽主要是由心室在容積擴(kuò)大和壓力超負(fù)荷時(shí)分泌的一種激素,BNP變化歸因于心臟自主神經(jīng)功能失調(diào),引起交感神經(jīng)活性過度亢進(jìn)且加速心肌纖維化,心功能進(jìn)一步惡化,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的障礙和心肌電不穩(wěn)定。心率震蕩現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚,壓力反射機(jī)制被認(rèn)為是最重要的機(jī)制[5],心率震蕩現(xiàn)象的變化歸因于心臟自主神經(jīng)功能受損,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加,迷走神經(jīng)系統(tǒng)活性受抑制。BNP明顯升高和心率震蕩減弱的現(xiàn)象為多因素作用的結(jié)果,通常伴有基礎(chǔ)心臟病變,可能與患者年齡較大,發(fā)生心衰時(shí)伴有心室重塑有關(guān),心肌長(zhǎng)期的缺血、缺氧,心肌擴(kuò)張、纖維化,左心室進(jìn)行性擴(kuò)大,沖動(dòng)在心室肌中傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)也使感受器末端變形、受損,交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入的沖動(dòng)異常。二者形成惡性循環(huán),最后導(dǎo)致循環(huán)惡化、衰竭。

本研究亦顯示,老年慢性心衰患者 BNP與心功能、心率震蕩具有顯著相關(guān)性。經(jīng)相關(guān)性分析,BNP與LVDED、TO呈正相關(guān),與LVEF、TS呈負(fù)相關(guān)。BNP明顯升高代表了心功能的惡化,LVEF的降低,這與王海玲等報(bào)道相一致[6]。LVEF降低,TO將升高,TS將下降,心率震蕩現(xiàn)象全面減弱,即心率震蕩降低的程度與心功能受損程度息息相關(guān),LVEF是已知預(yù)測(cè)心衰預(yù)后的心功能因素,可以通過血漿腦鈉肽和心率震蕩來動(dòng)態(tài)反映和評(píng)估心衰進(jìn)展的程度,簡(jiǎn)便易行,特別是評(píng)價(jià)生活質(zhì)量比較自然。本資料中有2例發(fā)生猝死患者TO,TS均為異常,BNP明顯升高,這也表明血漿腦鈉肽和心率震蕩具有顯著相關(guān)性,同時(shí)也是慢性心衰患者發(fā)生猝死的預(yù)測(cè)因子。

近年來,隨著心臟再同步治療深入開展,對(duì)慢性心衰進(jìn)行危險(xiǎn)分層尤為重要。盡管心率震蕩現(xiàn)象對(duì)于房顫以及缺乏室性早搏的患者無法測(cè)量,但 HRT檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、價(jià)廉、有效、臨床可操作性強(qiáng)。HRT,BNP二種檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用,尤其適合基層醫(yī)院評(píng)價(jià)心衰患者心功能,指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的干預(yù)模式,制定最佳藥物治療方案。同時(shí)也能及時(shí)篩選出具有猝死威脅的心衰患者,為心臟再同步治療提供理論依據(jù)。在此基礎(chǔ)上行三腔起搏治療,從而達(dá)到治療進(jìn)展性慢性心力衰竭的目的,患者獲益才會(huì)更大。本研究缺陷是樣本量較少,有待進(jìn)一步的大樣本長(zhǎng)期隨訪來證實(shí)。

[1] 賈院生.心率震蕩與老年慢性心力衰竭患者心功能相關(guān)性研究[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2010,15(2)：144-145.

[2] 王興德,李 劍,蔣兆華,等.慢性心力衰竭患者心率震蕩檢測(cè)及臨床意義[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(2)：97-99.

[3] 張 勇,曹中朝,郭紅云,等.心力衰竭患者血漿腦鈉肽測(cè)定的臨床研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(33)：8108-8109.

[4] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beatsasa predictor ofmortality after acutemyocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162)：1390-1396.

[5] 郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象[J].臨床心電學(xué)雜志,2005,12(1)： 49-54.

[6] 王海玲,張 靈,王 樂,等.B型利鈉肽與左室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級(jí)、P波終末電勢(shì)及 6分鐘步行試驗(yàn)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)心血管病研究,2007,5(7)：502-504.