劉永武 朱英淮 王士堂

梗阻性黃疸是肝膽胰疾病常見的臨床表現(xiàn)，明確梗阻部位及梗阻原因是影像學(xué)檢查的主要目的，對于指導(dǎo)臨床診斷和治療至關(guān)重要。臨床上診斷梗阻性黃疸的方法包括B超、CT、經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)（PTC）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）等[1～3]。我們對66例梗阻性黃疸患者的臨床資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、病例選擇 我院2007年1月～2010年8月收治并接受手術(shù)治療的梗阻性黃疸患者66例，男41例，女25例，年齡25～84歲，平均年齡54.9歲。其中胰頭癌13例，壺腹部癌13例，膽管癌19例，膽管結(jié)石15例，膽管損傷致良性膽道狹窄6例。全部病例均經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)。

二、影象學(xué)檢查 使用Toshiba2240A超聲儀，探頭頻率為3.5MHz，常規(guī)探查上腹部。使用西門子公司Avanto磁共振掃描儀，磁場強(qiáng)度為1.5T，進(jìn)行MRCP掃描，運(yùn)用梯度回波序列（GES）、快速自旋回波序列（FES）以及三維多平面和多相位成像檢查。

三、手術(shù)治療 在13例胰頭癌患者，8例行胰十二指腸切除術(shù)，3例行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例行剖腹探查術(shù)；13例壺腹部癌患者，9例行胰十二指腸切除術(shù)，2例行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例行ERCP膽管支架術(shù)；在12例肝門部膽管癌，8例行肝門部膽管癌根治性切除術(shù)，2例行左肝管“T”管引流術(shù)，1例行右肝管膽總管“U”管引流術(shù)，1例行左半肝切除術(shù)、右肝管-空腸吻合術(shù)；7例膽總管中下段癌，5例行胰十二指腸切除術(shù)，2例行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；15例膽管結(jié)石患者，8例行膽總管切開取石“T”管引流術(shù)，7例行ERCP+EST取石術(shù)；6例良性膽管狹窄患者，3例行肝門部狹窄膽管切除、肝門部膽管整形、肝門部膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行肝總管“T”管引流術(shù)，1例行腹腔引流術(shù)。

結(jié)果

一、B超和MRCP診斷的正確性 在本組梗阻性黃疸患者中，惡性病變占68.2%（45/66），良性病變?yōu)?1.8%（21/66，表1）。在惡性病變引起的梗阻性黃疸中，B超或MRCP檢查漏診3例，其中壺腹部癌漏診2例，膽管癌漏診1例；膽管癌誤診2例，被誤診為壺腹部癌。良性病變中良性膽道狹窄均是膽道術(shù)后膽管損傷所致。

表1 B超和MRCP聯(lián)合診斷結(jié)果（%）與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果的比較

二、轉(zhuǎn)歸 在術(shù)后6個月隨訪時，8例胰頭癌、9例壺腹部癌和10例膽管癌患者生存；15例膽管結(jié)石和6例良性膽道狹窄患者恢復(fù)良好。

討論

一般來說，對于梗阻性黃疸梗阻部位的判斷可根據(jù)膽道結(jié)構(gòu)及走形特點(diǎn)來確定。我們通常按照如下規(guī)律來判斷梗阻部位:①肝內(nèi)膽管都擴(kuò)張，膽囊體積縮小或基本正常，膽總管不擴(kuò)張，則梗阻位于肝總管或左右肝管匯合部；②肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊體積增大，膽總管不擴(kuò)張，則梗阻位于膽總管上段；③肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊體積增大，膽總管擴(kuò)張，而胰管不擴(kuò)張，則梗阻位于膽總管中下段；④肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊體積增大，膽總管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，則梗阻位于壺腹區(qū)。本組B超和MRCP聯(lián)合檢查對梗阻性黃疸梗阻部位的診斷率為100%。文獻(xiàn)報道B超對梗阻性黃疸梗阻部位的診斷率為100%[4]，MRCP對梗阻性黃疸梗阻部位的診斷率為91%～100%[5]，說明在對梗阻性黃疸部位的診斷中，超聲與MRCP都具有很高的診斷準(zhǔn)確率[6]。

對于梗阻性黃疸梗阻原因的判斷，常見的疾病有膽系結(jié)石、胰腺和膽道的惡性腫瘤、膽道良性病變、肝臟惡性腫瘤、慢性胰腺炎及其它病變?nèi)绺伍T部的轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管囊性擴(kuò)張癥等。（1）惡性腫瘤：①胰頭癌：B超表現(xiàn)為胰頭部局限性增大，低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，主胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊增大、“平行管征”。MRCP表現(xiàn)為膽管、胰管均擴(kuò)張形成“雙管征”，同時使膽總管、胰管匯合部分離形成“不相交征”；②壺腹部癌：B超的典型征象表現(xiàn)為膽總管末端低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，部分低回聲區(qū)浸潤到周圍組織。MRCP表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張，膽總管末端突然截斷狀、不規(guī)則鼠尾狀狹窄，主胰管呈截斷現(xiàn)象及輕度擴(kuò)張。當(dāng)壺腹部癌腫較大浸潤胰腺時，與胰頭癌也難鑒別[7]；③膽管癌：B超表現(xiàn)為膽管內(nèi)低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與膽管壁分界不清，無移動性，低回聲的近端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端狹細(xì)或閉塞。MRCP表現(xiàn)為膽管截斷、偏心性狹窄及膽管腔內(nèi)充盈缺損，梗阻以上膽管中到重度擴(kuò)張，呈“軟藤征”。本組13例壺腹部癌漏診2例，19例膽管癌漏診1例，原因可能為胃腸功能紊亂、氣體較多致壺腹部及周圍腫瘤難以顯示。19例膽管癌患者誤診2例，1例誤診為壺腹部癌，原因可能為膽總管下段癌和壺腹部癌之間的解剖部位接近，腫瘤增大后向四周浸潤、轉(zhuǎn)移、相互累及有關(guān)，此時定位診斷較困難。另外1例誤診為膽管結(jié)石，原因可能為膽管結(jié)石合并膽管腫瘤，僅滿足于結(jié)石的發(fā)現(xiàn)而忽視了腫瘤的存在。MRCP診斷惡性梗阻過程中，肝癌肝門部轉(zhuǎn)移與肝門部膽管癌易混淆，膽總管下段、壺腹部和胰頭部惡性占位的具體定位易出差錯[8]。（2）良性病變：①膽管結(jié)石：B超表現(xiàn)為膽管內(nèi)強(qiáng)回聲，可伴聲影且管壁較光滑，部分可隨體位移動，近端膽管擴(kuò)張。MRCP表現(xiàn)為膽管內(nèi)低信號單個或多個充盈缺損，梗阻端呈杯口狀。本組B超和MRCP聯(lián)合檢查對膽管結(jié)石的診斷率為100%。超聲對膽管結(jié)石的診斷率為90.5%[9]，MRCP對膽管結(jié)石的診斷率為90%～100%[10]。②良性膽道狹窄：B超診斷比較困難，僅可見膽總管擴(kuò)張，狹窄下端顯示不清。MRCP表現(xiàn)為膽管漸行性狹窄，管壁不對稱，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“枯枝狀”。本組B超和MRCP聯(lián)合檢查對梗阻性黃疸病因的診斷率為92.4%。文獻(xiàn)報道B超對梗阻性黃疸病因的診斷率為 86.5%[9]，MRCP 為 85.7%[11]。

B超檢查具有方便直觀、安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)，可作為梗阻性黃疸的首選影像學(xué)檢查[9]。MRCP能直觀顯示膽管結(jié)構(gòu)、擴(kuò)張范圍及斷端形[8]態(tài)，可發(fā)現(xiàn)因腫瘤邊界不清或受到氣體干擾時B超所不能發(fā)現(xiàn)的膽管下端或壺腹部小的占位性病變。B超和MRCP聯(lián)合診斷梗阻性黃疸可提高診斷率，對梗阻性黃疸有很高的臨床診斷價值。

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