李明賢 周立平 劉尚忠 陳蛟艷

非酒精性脂肪性肝?。∟onalcohlic fatty liver disease，NAFLD）患病率為 20%～33%，其中非酒精性脂肪性肝炎 （Nonalcoholic steatohepatitis，NASH）占10%～20%，肝硬化占 2%～3%[1]。NASH 患者 10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%[2，3]，而且NASH相關(guān)的肝硬化是肝細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4，5]。本研究旨在探討NASH的臨床特征及其危險(xiǎn)因素，從而早期診斷，早期干預(yù)，避免發(fā)展成肝硬化。

資料與方法

一、一般資料 選取2009年1月至2011年1月期間本院住院或門診診治的NASH患者76例，男51例，女 25例，年齡 18～70歲，平均年齡 48.5±7.4歲。同時(shí)選取同期本院體檢的非NASH患者84例，男58例，女 26例，年齡 17～74歲，平均年齡 49.9±8.8歲。兩組在年齡、性別、經(jīng)濟(jì)、文化程度及職業(yè)方面進(jìn)行標(biāo)化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

NASH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 （1）無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140克，女性每周小于70克；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（3）除原發(fā)疾病外，有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；（4）存在代謝綜合征或不明原因血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；（5）影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝或肝組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎[1]。代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）肥胖:男性腰圍＞90cm，女性＞80cm 和（或）BMI＞25kg/m2；（2）甘油三酯（TG）增高:血清TG≥1.7mmol/L，或已診斷為高 TG血癥；（3）高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低:HDL-C<1.03mmol/L（男性），<1.29mmol/L（女性）；（4）血壓增高:動(dòng)脈血壓≥130/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）或已診斷為高血壓?。唬?） 空腹血糖 （fasting plasma glucose，F(xiàn)PG） 增高:FPG≥5.6mmol/L 或已診斷為 2 型糖尿病[6，7]。

二、檢查與檢測 采用日本島津公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；常規(guī)進(jìn)行腹部B超和/或肝臟CT檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部資料錄入SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示相對風(fēng)險(xiǎn)度；多因素分析采用前向逐步Logistic回歸分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

結(jié)果

一、NASH臨床特征 病史1個(gè)月～5年不等。76例患者中無明顯消化道癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者43例（56.6%），有癥狀者33例（43.4%），其中右上腹隱痛不適 12例（15.8%），腹脹8例（10.5%），惡心和/或嘔吐 6例（7.9%），腹瀉 2例（2.6%），厭油 2例（2.6%），納差和/或乏力3例（3.9%），無發(fā)熱和黃疸。輕度肝腫大者14例（18.4%），脾腫大者1例（1.3%）。

二、合并疾病情況 見表1。

表1 兩組合并疾病情況（%）

三、危險(xiǎn)因素的單因素分析 見表2。

表2 NASH危險(xiǎn)因素的單因素分析（）

表2 NASH危險(xiǎn)因素的單因素分析（）

危險(xiǎn)因素 NASH（n＝76） 對照組（n＝84） P年齡（歲） 49.81±8.72 47.34±5.62 0.672 BMI（kg/m2）28.48±3.8222.31±2.530.000 SBP（mmHg） 138.73±15.60 132.69±12.70 0.202 DBP（mmHg） 86.12±7.53 78.56±6.90 0.007 FPG（mmol/L） 8.73±0.84 5.02±0.81 0.0022Hppg（mmol/L） 11.86±1.20 7.14±0.89 0.003 TC（mmol/L） 5.73±1.03 4.82±0.91 0.081 TG（mmol/L） 2.98±0.47 1.40±0.83 0.001 ALT（u/L） 68.2±18.03 35.32±12.68 0.000 ALT/AST 1.20±0.09 0.84±0.07 0.001 TBIL（μmol/L） 17.83±6.12 16.97±7.02 0.126 CRP（mg/L） 12.30±3.20 7.56±1.02 0.005 PLT（×109/L） 80.23±17.21 118.35±25.22 0.013

四、NASH危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析 見表3。

表3 NASH患病危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析

討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的損肝因素，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的NASH和肝硬化。NASH是單純性脂肪肝向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)病理環(huán)節(jié)，是不明原因轉(zhuǎn)氨酶增高者肝纖維化和肝硬化最常見原因[8]。

本研究結(jié)果表明，NASH好發(fā)于中年，平均年齡48.5歲，男性發(fā)病約為女性的2倍，且性別OR<1，提示性別是保護(hù)因素，表明女性發(fā)生NASH的可能性要比男性低，與趙彩彥等報(bào)道一致[9]，這可能與女性激素代謝特點(diǎn)及男女生活習(xí)慣不同有關(guān)。本組NASH人群高血壓的患病率為22.4%，高于對照組的9.5%，但低于Haller等報(bào)道的50%[10]。肥胖、高脂血癥和糖尿病是發(fā)生NASH的主要危險(xiǎn)因素。另外，年齡越大、病史越長，NASH發(fā)生的可能性越大。BMI是目前判斷肥胖的最主要的指標(biāo)，肥胖與NAFLD患者發(fā)生肝纖維化程度有關(guān)[11]。內(nèi)臟性肥胖易發(fā)生脂肪性肝炎的機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):（1）脂肪細(xì)胞分泌許多細(xì)胞因子，特別是TNF、瘦素，抑制了胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)致胰島素抵抗；（2）脂肪細(xì)胞肥大增生，組織細(xì)胞的胰島素受體數(shù)目和活性下降，同時(shí)組織細(xì)胞的Ca2+-ATP酶活性下降，細(xì)胞內(nèi)的高鈣抑制了胰島素的活性；（3）肥胖時(shí)過量脂肪儲積引起胰島素抵抗，致脂解作用加強(qiáng)、游離脂肪酸釋放增多，加重了甘油三酯在肝臟的沉積和脂質(zhì)過氧化。每周4次以上有氧運(yùn)動(dòng)，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min/周，可減輕體重，有利于改善胰島素敏感性，降低轉(zhuǎn)氨酶，減輕肝脂肪變程度[12]。研究表明，胰島素抵抗與NASH關(guān)系密切[13]，改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂，適當(dāng)用保肝抗炎藥物有利于防止肝炎和纖維化進(jìn)展。

總之，NASH患者起病隱匿，進(jìn)展相對緩慢，容易延誤診斷，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，積極改變生活方式如低糖低脂飲食、加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，控制高血糖、高血脂、高血壓，對轉(zhuǎn)氨酶升高者，積極抗炎保肝，是防止NASH發(fā)展成肝硬化的根本措施。

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