占國(guó)清 譚華炳 李 芳 李儒貴 張薇薇 胡 波

重型肝炎的病死率高達(dá)60%～80%[1]。判斷人工肝療效的指標(biāo)也缺乏客觀性，其臨床療效存有爭(zhēng)議[2]。國(guó)內(nèi)外研究表明，終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）是評(píng)價(jià)終末期肝病預(yù)后和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性的一個(gè)較可靠的評(píng)分系統(tǒng)[3～5]。本研究采用MELD評(píng)分系統(tǒng)對(duì)血漿置換（plasma exchange，PE）治療慢性重型肝炎患者的療效及其短期（3個(gè)月）預(yù)后的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行了分析，以探討該評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、病例選擇 2005年1月至2010年5月在我科住院治療的慢性重型肝炎患者210例，男161例，女49例，年齡20～76歲，平均年齡45.6±14.5歲。診斷符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中慢性病毒性肝炎162例，HBV感染合并酒精性肝病40例，病原學(xué)不明者8例。根據(jù)患者住院期間是否行血漿置換治療分成血漿置換組85例和對(duì)照組125例，兩組患者年齡、性別、病因及入院時(shí)MELD評(píng)分均具有可比性（P＞0.05）。

二、治療方法 兩組患者均補(bǔ)充維生素，靜脈滴注促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（PHGF），輸注白蛋白、血漿，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治并發(fā)癥等。85例患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)行血漿置換（plasma exchange，PE）術(shù)，治療前簽署知情同意書。常規(guī)穿刺周圍血管，建立體外循環(huán)回路。使用日本產(chǎn)PLASAUTO-IQ全自動(dòng)血液凈化裝置及配套的OP-08W血漿分離器和900N管路，血流泵速為60～100ml/min，分漿泵速為7～30ml/min，每次治療時(shí)間約為4～6h，置換同型冰凍血漿2500～3000ml。治療前預(yù)防應(yīng)用地塞米松5～10mg或非那根25mg，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整血電解質(zhì)水平，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），并調(diào)整肝素用量，術(shù)后追加10%葡萄糖酸鈣10ml。給予心電監(jiān)護(hù)，注意跨膜壓和動(dòng)靜脈壓的變化。

三、檢測(cè)指標(biāo)及MELD評(píng)分 所有病例入院后常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、心電圖及超聲檢查等。以入院后當(dāng)天和治療后2周的數(shù)據(jù)進(jìn)行MELD評(píng)分[1]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，應(yīng)用c-statistic（即ROC曲線下面積）評(píng)價(jià)MELD評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，根據(jù)ROC曲線的敏感性和特異性來確定慢性重型肝炎生存與否的最佳MELD臨界值。

結(jié)果

一、術(shù)后臨床癥狀改善情況 85例患者共進(jìn)行PE治療153次，人均治療1.8次。治療后患者乏力、惡心、腹脹減輕、精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，黃疸消退顯著；15例I～I(xiàn)II期肝性腦病患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)或好轉(zhuǎn)；治療過程中患者耐受良好，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、休克、心力衰竭及分離器凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、兩組患者治療前與治療后2周MELD評(píng)分的變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后MELD評(píng)分（）的比較

表1 兩組患者治療前后MELD評(píng)分（）的比較

治療前后組內(nèi)比較，①P＜0.05，②P＜0.01；治療后組間比較，③P＜0.01

PE組MELD評(píng)分例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組例數(shù) 治療前 治療后＜20 8 18.8±3.2 15.4±2.6① 14 18.5±3.0 16.1±2.8①＜30 38 27.5±3.421.4±3.0②③ 51 27.6±3.5 25.8±3.4②＜40 25 36.5±3.931.8±3.5②③ 39 36.2±3.7 34.5±3.6①≥40 14 46.8±5.1 44.2±4.8 21 45.6±4.8 45.1±4.6合計(jì) 85 32.5±3.727.6±3.4②③ 125 32.3±3.6 30.7±3.5②

三、兩組患者3個(gè)月病死率的比較 見表2。

表2 兩組患者病死率（%）的比較

四、MELD評(píng)分預(yù)測(cè)患者3個(gè)月生存時(shí)間的ROC曲線 分別以不同的MELD分值作為判斷患者3個(gè)月內(nèi)死亡與否的臨界值，利用診斷實(shí)驗(yàn)的四格表分析法求得相應(yīng)的敏感性和特異性，以敏感性為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制患者3個(gè)月內(nèi)預(yù)后的ROC曲線。對(duì)照組c-統(tǒng)計(jì)值為0.802（ROC曲線下面積為0.802），標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）=0.036，95%CI為 0.731～0.873。MELD 最佳臨界值為26分，其預(yù)測(cè)死亡的靈敏度為80.2%（65/81），特異度為79.5%（35/44），準(zhǔn)確性為80.0%（100/125）。MELD分值達(dá)到或超過26分的患者預(yù)后差，病死率為87.8%（65/74），而低于26分的患者病死率為31.4%（16/51），兩組患者生存率差異有非常顯著性意義（x2=42.20，P＜0.001）。人工肝組 c-統(tǒng)計(jì)值為 0.786，SE=0.042，95%CI為 0.704～0.868。MELD 最佳臨界值30分，其預(yù)測(cè)死亡的靈敏度為76.2%（32/42），特異度為69.8%（30/43），準(zhǔn)確性為72.9%（62/85）。MELD分值達(dá)到或超過30分的患者預(yù)后差，病死率為71.1%（32/45），而低于30分的患者病死率為25.0%（10/40），兩組患者生存率差異有非常顯著性意義（x2=18.01，P<0.001）。

討論

MELD評(píng)分是美國(guó)Mayo Clinic小組于2000年創(chuàng)建的一個(gè)判斷終末期肝病病情的新評(píng)分體系，該體系采用了血清肌酐、總膽紅素和凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以及肝病原發(fā)病因作為參數(shù)，通過數(shù)學(xué)公式計(jì)算得出數(shù)據(jù)，分值越大，短期內(nèi)死亡的可能性越大[1]。MELD體系最初用于評(píng)估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔吻合術(shù)（TIPS）的肝硬化患者術(shù)后的短期預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分能較準(zhǔn)確地判斷術(shù)后1周、3個(gè)月及1年后的短期預(yù)后情況[7]。由于MELD評(píng)分體系客觀且恰當(dāng)?shù)胤从沉酥匦透窝讜r(shí)的高膽紅素血癥、凝血機(jī)制障礙、腎功能衰竭等病理生理變化，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用MELD評(píng)分對(duì)重型肝炎預(yù)后評(píng)估進(jìn)行了廣泛的研究[8，9]。

本研究采用MELD評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估PE治療重型肝炎的效果及其對(duì)患者3個(gè)月預(yù)后的判斷能力。結(jié)果表明，治療后2周兩組患者M(jìn)ELD評(píng)分均有不同程度的降低，但在MELD≥40的兩組患者治療前后MELD評(píng)分差異無顯著性。MELD分值與肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，MELD分值越高，患者實(shí)際病死率越高[10，11]。結(jié)果提示，PE治療對(duì)MELD<20的重型肝炎患者病情改善具有肯定的療效，而對(duì)MELD≥40患者，由于其肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，治療效果差，應(yīng)讓患者盡早進(jìn)行肝移植。

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