李錚宇 黃俊明 陳超群 鄺永龍

腹股溝疝是常見(jiàn)的外科疾病，自1989年Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)概念以來(lái)，人造網(wǎng)片及網(wǎng)塞的臨床應(yīng)用使疝修補(bǔ)手術(shù)向無(wú)張力方向發(fā)展得到普及，Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)Lichtenstein術(shù))目前已經(jīng)成為其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。隨著臨床應(yīng)用20a來(lái)大幅降低了復(fù)發(fā)率，但仍有1%～5%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)，具體方法仍在不斷完善發(fā)展之中[1-2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床逐漸采用經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal approach with stapled pre-peritoneal mesh repair，TAPP)，該術(shù)式具有補(bǔ)片固定妥善、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[3]。作者比較了TAPP術(shù)與Lichtenstein術(shù)在腹股溝疝治療中的臨床療效，旨在探討提高治療腹股溝疝臨床療效的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2010年11月期間，在我科住院治療的單側(cè)初發(fā)腹股溝疝患者135例，上述患者無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及心腦肺等臟器器質(zhì)性疾病，無(wú)惡性腫瘤病史，均能耐受手術(shù)治療，術(shù)中均采取硬膜外麻醉方式。按照自愿的原則，分為A組與B組，A組73例采取TAPP手術(shù)方式，其中男40人，女33人，直疝30例，斜疝43例，年齡33～68歲，平均年齡（48.6±7.5）歲；B組62例采取Lichtenstein手術(shù)方式，其中男35人，女27人，直疝24例，斜疝38例，年齡37～71歲，平均年齡（50.2±8.1）歲。兩組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、手術(shù)麻醉方式、腹股溝疝類(lèi)型構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度、患者一般情況方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，病例資料具有可比性。

1.2 治療方法 上述患者術(shù)前充分行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中均采用術(shù)后硬膜外麻醉方式，于T12、L1或L1、L2間隙給予利多卡因+羅派卡因持續(xù)麻醉；術(shù)后用沙袋于手術(shù)切口處加壓8h，同時(shí)抗炎、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；若出現(xiàn)基礎(chǔ)性疾病，給予對(duì)癥治療，并加強(qiáng)各項(xiàng)專(zhuān)科護(hù)理。

1.2.1 A組手術(shù)方式 麻醉完成后，患者頭低腳高15°～20°，建立氣腹及3個(gè)通道，壓力保持在10～12mmHg，沿疝環(huán)切開(kāi)腹膜，分離進(jìn)入腹膜前間隙，分離Retzius、Bogros間隙，顯露恥骨肌孔，將疝囊剝離，精索腹壁化，選用大小為10cm×15cm的聚丙烯補(bǔ)片，采用螺旋釘或環(huán)狀釘將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹直肌外側(cè)緣，連續(xù)縫合腹膜后覆蓋補(bǔ)片。

1.2.2 B組手術(shù)方式 麻醉完成后，于高位游離并回納疝囊后將7cm×10cm大小的聚丙烯補(bǔ)片置于精索后方，并在腹外斜肌腱膜和腹橫筋膜之間放置網(wǎng)片，使其加固腹股溝管的后壁，并間斷縫合其邊緣，以固定補(bǔ)片。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄兩組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、患者住院時(shí)間及其住院費(fèi)用；記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括局部不適、陰囊水腫、局部血腫、尿潴留，并術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、患者住院時(shí)間及其住院費(fèi)用比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、患者住院時(shí)間方面優(yōu)于B組，但住院費(fèi)用高于B組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較()

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后局部不適、陰囊水腫、局部血腫、尿潴留及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組臨床效果好于B組臨床效果。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

成人腹股溝疝形成的原因是腹股溝區(qū)或海氏三角的薄弱和缺損，抗張力強(qiáng)度的減小所造成，手術(shù)治療的原則是高位結(jié)扎疝囊，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口和修補(bǔ)局部缺損[4]。經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是在腹腔內(nèi)切開(kāi)內(nèi)環(huán)口處的腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，顯露出腹股溝處的結(jié)構(gòu)，處理疝囊，選擇適合的補(bǔ)片置于腹膜外的腔隙內(nèi)，用釘合器將補(bǔ)片周邊與恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、聯(lián)合肌腱等組織釘合，將分開(kāi)的腹膜邊緣原位釘合，解剖清楚，手術(shù)標(biāo)志容易辨認(rèn)，手術(shù)操作空間大，更符合疝修補(bǔ)術(shù)的原則[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)是補(bǔ)片要足夠大，能完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，根據(jù)不同的個(gè)體選擇9cm×13cm或10cm×15cm的聚丙烯補(bǔ)片，釘合固定補(bǔ)片要避開(kāi)危險(xiǎn)三角、疼痛三角，或者選用生物粘合膠對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行粘合固定，也能取得良好的效果。此種術(shù)式與Lichtenstein術(shù)式相比具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺(jué)異常及切口并發(fā)癥減少；(2)可同時(shí)診斷治療雙側(cè)腹股溝疝和股疝、隱匿疝、腹腔內(nèi)的其他疾病[6](3)復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、滑動(dòng)性疝等較易修補(bǔ)，并且避免原手術(shù)切口再入而損傷神經(jīng)或?qū)е氯毖圆G丸炎等；(4)使用的補(bǔ)片較大，修補(bǔ)整個(gè)恥骨肌孔，覆蓋了斜疝內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)，應(yīng)該有更低的復(fù)發(fā)率；(5)腹壁瘢痕小且有美容作用[7]。國(guó)外相關(guān)研究認(rèn)為[8]:TAPP術(shù)可對(duì)已復(fù)發(fā)數(shù)次的腹股溝疝進(jìn)行有效修補(bǔ)，而且避免了無(wú)法解剖或難以再施行手術(shù)入路，同時(shí)避免了對(duì)腹股溝區(qū)的再次損傷，對(duì)復(fù)發(fā)性疝的治療僅有0.7%術(shù)后再次復(fù)發(fā)。

作者通過(guò)臨床療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，TAPP術(shù)與Lichtenstein術(shù)在腹股溝疝治療中臨床療效具有顯著性差異，前者臨床療效好于后者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、患者住院時(shí)間術(shù)后局部不適、陰囊水腫、局部血腫、尿潴留及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但TAPP術(shù)住院費(fèi)用明顯高于Lichtenstein術(shù)住院費(fèi)用，苗慶松等[9]認(rèn)為，TAPP術(shù)費(fèi)用略高，主要集中在疝固定器和手術(shù)費(fèi)用上，但術(shù)后住院時(shí)間短，藥品使用少，并發(fā)癥少及其他費(fèi)用低，技術(shù)熟練者可不用修補(bǔ)器固定。由于患者康復(fù)快，疼痛輕，無(wú)切口瘢痕，可早日恢復(fù)工作，與Lichtenstein術(shù)相比，可獲得更好的成本效益和生命價(jià)值。因此，臨床外科治療腹股溝疝時(shí)，TAPP術(shù)是一種更理想的術(shù)式選擇。

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