熊華蓉

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的、且與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。在醫(yī)療護理活動中護士是多數(shù)醫(yī)療措施的直接操作者，護理不良事件的發(fā)生直接影響護理質量及醫(yī)療質量，甚至危及病人的安危。2007年1月～2010年12月，我院共報告72例護理不良事件，對其發(fā)生原因進行分析，并提出防范措施。現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

對我院2007年1月～2010年12月報告的72例護理不良事件進行進行歸納匯總，并分析研究。發(fā)現(xiàn)主要有以下類型，見表1。

表1 不良事件發(fā)生的類型

在所報告的72例護理不良事件中，有的屬于工作制度執(zhí)行類，如給藥錯誤、院內褥瘡等；有的屬于工作流程、規(guī)范執(zhí)行類，如針刺傷、導管感染等；有的屬于環(huán)境安全管理類，如失竊、跌倒等；有的屬于物資設備完備性類，如物資設備損壞缺失。

2 原因分析

2.1 系統(tǒng)原因 系統(tǒng)原因是發(fā)生護理不良事件的主要原因，護士每天面對著大量的病人，每天重復進行著大量的醫(yī)療護理操作，出現(xiàn)錯誤是不可避免的。這就要求護理管理人員防范于未然，合理設計各項操作流程，落實雙人核對、檢查制度，制定一個合理、規(guī)范、嚴密的流程，只有這樣，才能從源頭上減少差錯，減少護理不良事件的發(fā)生。

2.2 各項護理制度執(zhí)行方面原因 護士給藥前未詢問過敏史，靜脈滴注溶液中的氯化鉀濃度超過正常值等是醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不嚴；護士接液體、發(fā)放口服藥、收集各種標本未核對病人姓名床號。手術部位準備錯誤等是未認真執(zhí)行查對制度；術前患者未通知禁食，消化道出血患者未告知臥床休息，起床后導致暈倒等是充分履行告知義務。

2.3 工作流程、規(guī)范執(zhí)行方面原因 急診遇心跳呼吸驟?；颊呶春艟然蛳蜥t(yī)生報告而獨自進行心肺復蘇；靜脈注射安定藥前未監(jiān)測血壓；洗胃時，插入胃管后未確認是否在胃內就沖洗等是未執(zhí)行技術操作規(guī)范。

2.4 環(huán)境安全管理方面原因 防盜安全、防跌倒安全告知欠詳細，住院環(huán)境維護不當，衛(wèi)生間無安全防護措施是環(huán)境安全管理不到位[2]。

2.5 儀器設備完備性方面原因 急診室內急救物品損壞,手術器械缺失，術后未認真核對手術器械配件的完整性是儀器設備完備性不到位。

3 預防不良事件對策

3.1 加強管理，打造安全的醫(yī)療護理體系 當一個科室或一個部門經(jīng)常有人發(fā)生錯誤時，我們有理由相信，并不是我們的護士素質整體低下，而是我們的管理出了問題，我們的體系不科學。我們應當重新審視我們的管理制度，合理安排工作流程。如在關鍵環(huán)節(jié)加強核對，容易出錯誤的地方增加警示牌，將易混洧藥品分開放置并另加醒目標識，與后勤管理部門加強聯(lián)系溝通等，讓我們的護理體系更加安全有效地運轉。

3.2 加強培訓學習，提高護理工作人員整體素質 護理人員的學習主要包括兩方面。一方面是醫(yī)學相關法律法規(guī)及規(guī)章制度學習，讓我們的護理人員樹立風險意識，使她們能夠自覺地守法并依法執(zhí)業(yè)[3]。另一方面是醫(yī)學理論及護理技能的培訓，護理部及科室要督促護理人員認真學習“三基”知識并組織考試，落實獎懲措施。還要組織護理人員對各項護理操作進行訓練，特別是對低年資護士，讓她們準確掌握各項護理操作的技術要點。

3.3 合理排班，組成相對固定護理小組 每個科室都有年輕的護士，也有經(jīng)驗相對豐富的高年資護士，護理部要求科室在排班時要充分考慮到每班護士的經(jīng)驗水平，讓資深護士和兩至三個年輕護士組成一個護理小組，相對固定地上一個班，護士長再負總責，這樣年輕護士在遇到危重病人時就有人提供指導，為年輕護士提供了一個學習的機會，也能夠避免一些不應該發(fā)生的錯誤發(fā)生。

3.4 規(guī)范護理不良事件的報告 護理不良事件發(fā)生后，當事人及科室負責人要嚴格按照要求填寫《護理不良事件報告表》，對事件的當事人、發(fā)生經(jīng)過、可能原因、給病人造成的傷害及后果作一詳細報告，科室要組織人員對事件進行進行討論，確認責任人及責任的大小，護理部要落實整改及獎懲措施，防止或減少類似事件的發(fā)生。

[1]劉瑋琳,葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理[J].南方護理學報,2003,4(10):94.

[2]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理,2004(3):129-131.

[3]付華秀，古秀容,王婭麗,等.708例護理不良事件分析及法律風險初探[J].當代醫(yī)學,2010,16(18):123-125.