張梅

慢性肺源性心臟病急性加重期，肺動脈壓持續(xù)升高，超過右心室的代償能力，右心失代償，右心排出量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室擴大和右心室功能衰竭。浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科比較了舒利迭聯(lián)合卡托普利、多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

53例患者均為2005年10月～2008年2月在浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院內(nèi)科住院確診及治療并門診隨訪，符合1980年全國肺心病專業(yè)組會議修訂的慢性肺源性心臟病心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)的病人[1]，其中男33例，女20例，年齡45～85歲，平均62.6歲；心功能分級[1]：Ⅱ級17例，Ⅲ級29例，Ⅳ級8例。原發(fā)病均為慢性肺源性心臟病。隨機分舒利迭聯(lián)合復(fù)方卡托普利組（A組）27例，其中男18例，女9例，年齡45～84歲，平均61.3例，心功能分級Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級5例；多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明組（B組）20例，其中男15例，女5例，年齡46～82歲，平均61.3例，心功能分級Ⅱ級5例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例；對照組（C組）8例，其中男10例，女6例，年齡48～85歲，平均64.8歲，心功能分級Ⅱ級1例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。兩組間性別、年齡、病程、心功能分級等方面比較無顯著性差異。

1.2 研究方法

患者住院后常規(guī)半臥位休息,低流量吸氧,低鹽飲食,積極有效控制感染,利尿,平喘,祛痰[2]。

舒利迭（批準(zhǔn)文號：H20040311。Glaxo Wellcome Operatione）：商品規(guī)格：50ug/250ug60吸(泡)。每次1吸（50μg沙美特羅和100μg丙酸氟替卡松），每日2次。20日為1療程，使用3個療程以上，服藥期間停用洋地黃和其他擴血管藥物。

復(fù)方卡托普利片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19999555。安徽省潤康藥業(yè)有限公司）：開始一次口服12.5mg每日2～3次，必要時逐漸增至50mg，每日2～3次，若需進一步加量，宜觀察療效2周后再考慮；對近期大量服用利尿劑，處于低鈉/低血容量，而血壓正?；蚱偷幕颊撸跏紕┝恳擞?.25mg每日3次，以后通過測試逐步增加至常用量。

鹽酸多巴酚丁胺注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34020445。安徽豐原藥業(yè)股份有限公司馬鞍山藥廠）：用法用量：將多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉注射液中稀釋后，以滴速每分鐘2.5～10ug/kg給予，在每分鐘15ug/kg以下的劑量時，心率和外周血管阻力基本無變化；偶用每分鐘＞15ug/kg，但需注意過大劑量仍然有可能加速心率并產(chǎn)生心律失常。

注射用甲磺酸酚妥拉明（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10890046。上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司）：用法用量：靜脈滴注每分鐘0.17～0.4mg。連續(xù)應(yīng)用5～7d,臨床癥狀改善或者明顯好轉(zhuǎn)后逐漸減量停用,在聯(lián)合治療期間常規(guī)基礎(chǔ)治療不變。

對照組常規(guī)應(yīng)用利尿劑、洋地黃類及擴血管藥物等治療，20日為1療程，使用3個療程以上。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：水腫完全吸收消失，肝臟縮小2cm，頸靜脈怒張消退，兩肺濕啰音消失或明顯減少，紫紺明顯減輕，心功能進步二級；②有效：水腫減輕，肝臟縮小1cm，頸靜脈怒張減輕，兩肺濕啰音減少，紫紺減輕，心功能進步一級；③無效：用藥后癥狀、體征無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用卡方（x2）檢驗進行檢測，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

我們比較了舒利迭聯(lián)合復(fù)方卡托普利以及多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的療效，見表1。

表1 聯(lián)合用藥治療肺心病心衰的療效比較

從表1可以看出：舒利迭聯(lián)合復(fù)方卡托普利（A組）以及多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明（B組）治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的療效，對照組的療效均差于A組和B組，且B組的療效優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.23，P＜0.05）。表明：治療慢性肺源性心臟病心力衰竭患者，多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明的療效優(yōu)于舒利迭聯(lián)合復(fù)方卡托普利，二者的使用又比常規(guī)用藥效果好。

3 討論

慢性肺源性心臟病是老年性常見病之一[3]。慢性肺源性心臟病發(fā)病機制較為復(fù)雜,肺動脈高壓起主導(dǎo)作用。缺氧和二氧化碳潴留、肺小動脈長期收縮、代償性紅細胞增多癥、心肌舒縮功能下降都能導(dǎo)致肺動脈高壓。導(dǎo)致右心負荷加重和右心室肥厚，最后發(fā)展為右心衰竭。其主要病因是慢性支氣管炎及肺氣腫。

舒利迭是長效β2受體激動劑沙美特羅與吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松的混合劑，沙美特羅活化無活化的糖皮質(zhì)激素受體，丙酸氟替卡松在抗炎同時能增加肺部β2受體的敏感性。長期吸入舒利迭能改善缺氧和高碳酸血癥，減輕肺小動脈痙攣，有助于降低肺動脈壓力，減輕右心負荷，改善心功能?？ㄍ衅绽軌蚪档屯庵苎茏枇Γ瑴p少水鈉潴留以減輕心臟負荷，改善心功能，糾正心衰，從而使水腫減輕，頸靜脈怒張減輕，紫紺減輕。

酚妥拉明為α受體阻滯劑，能擴張小動脈及小靜脈，可以使周圍循環(huán)阻力下降，肺動脈壓及肺毛細血管楔壓(PCWP)下降，降低心臟前后負荷，解除支氣管痙攣，有助于改善呼吸功能[4]。多巴酚丁胺是非洋地黃類正性肌力藥物，能激動β1、β2和α腎上腺素受體，增加心排血量和心臟指數(shù)，使左心室充盈壓下降，而心率增加不明顯[5]，二者聯(lián)用，能顯著降低心臟前后負荷，舒張支氣管平滑肌而平喘。

適當(dāng)減低心臟的前后負荷，能改善心衰患者的癥狀及血流動力學(xué)異常，尤其在慢性心衰急性加重期可收到滿意效果[6-7]。只要每天吸入后漱口，注意口腔護理，舒利迭是安全的。我們認(rèn)為吸入舒利迭并服用卡托普利以及多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明治療慢性肺源性心臟病、心力衰竭療效確切，而且多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明療效比吸入舒利迭并服用卡托普利更好。對應(yīng)用利尿劑、洋地黃與血管擴張劑治療無效的心衰患者，可以應(yīng)用多巴酚丁胺聯(lián)合酚妥拉明。

[1]婁志杰,韓向莉,趙建美,等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病心力衰竭46例[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18(11)：237-238.

[2]火博寧.對“卡托普利治療慢性肺源性心臟病心力衰竭40例”的驗證[J].新醫(yī)學(xué),2003,10(4):159-161.

[3]蔡俊明.卡托普利治療慢性肺源性心臟病、心力衰竭療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生,2005,33(09):50-51.

[4]靳宏舉,小劑量肝素酚妥拉明治療肺心病心衰32例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008(17)：149.

[5]鄧永啟,張金山,王曉舟,等.多巴胺、多巴酚丁胺、生脈注射液聯(lián)用治療慢性CHF45例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2007,(05):76-77.

[6]韓延昭.酚妥拉明治療慢性肺源性心臟病心力衰竭60例[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2004,(05):317-318.

[7]于月珍.酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合佐治小兒重癥肺炎并心力衰竭療效觀察及其預(yù)防多器官功能衰竭的臨床意義[J].中國婦幼保健,2005(12)：98-99.