劉立源 李鶴平 張冰 楊建勇 劉錦召 馬震

應(yīng)用體感誘發(fā)電位(somatosensorv evoked potential，SEP)判斷腰骶神經(jīng)病變以診斷腰椎間盤突出癥，近年來在國(guó)內(nèi)外受到較多臨床醫(yī)生的關(guān)注，但各家研究報(bào)道診斷陽(yáng)性率相差甚遠(yuǎn)(從35%到92.9%)[1-3]。為何產(chǎn)生如此大的差異，SEP在診斷腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用價(jià)值究竟如何值得探討。本文分析65例經(jīng)手術(shù)確診的腰椎問盤突出癥患者術(shù)前SEP和MRI的檢查結(jié)果，以探討SEP與MRl分別及聯(lián)合應(yīng)用診斷腰椎間盤突出癥的價(jià)值，并比較各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

65例經(jīng)手術(shù)確診的腰椎間盤突出癥患者，男41例，女24例；L4-5突出46例，L5-S1突出19例。平均年齡38.3歲(20～59歲)，平均身高166.1cm(151～179cm)。均有腰腿痛病史，平均病程2年6個(gè)月(7個(gè)月～9年)。無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和體征。所有患者術(shù)前均行雙側(cè)L5和S1的皮節(jié)體感誘發(fā)電位(dermatomal somatosensoryv evoked potential，DSEP)和MRI檢查。

DSEP檢查方法：用丹麥產(chǎn)Keypoint體感誘發(fā)電位儀檢測(cè)體感誘發(fā)電位。采用恒壓矩形脈沖刺激器，脈沖波寬0.1～0.2ms，電流強(qiáng)度在L5及S1皮節(jié)制激選用感覺閾的2.5倍。刺激電極采用鞍形表面電極，L5皮節(jié)刺激點(diǎn)在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，S1皮節(jié)在第五跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)。雙下肢均接受檢查。記錄電極為針形電極，記錄點(diǎn)為頭顱Cz1點(diǎn)。皮節(jié)刺激疊加次數(shù)為300～500次，記錄測(cè)定DSEP第一負(fù)相波N40的峰潛伏期變化。選擇年齡、身高匹配的22例正常人作正常對(duì)照。判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)N40峰潛伏期延長(zhǎng)超過正常參考值2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差；(2)患側(cè)峰潛伏期比健側(cè)延長(zhǎng)超過正常參考值2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差。

MRI檢查方法：采用德國(guó)產(chǎn)Siemens l.5T超導(dǎo)MR掃描系統(tǒng)，體表線圈，常規(guī)矢狀面、橫斷面掃描。掃描序列及參數(shù)如下：SETlWI：TR300ms，TE20ms，視野35cm，層厚6mm，矩陣172×512，采集次數(shù)2～4次；TSET2WI：TR3900～4500ms，TEll2～120ms，視野35cm，層厚6mm，矩陣180×512，采集次數(shù)2～4次。

2 結(jié)果

2.1 正常對(duì)照組DSEP的測(cè)定

22例正常人L5及S1的N40DSEP的峰潛伏期正常參考值范圍及正常兩側(cè)差異參考值范圍詳見表1。判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)為：峰潛伏期延長(zhǎng)超過正常參考值2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差或患側(cè)比健側(cè)峰潛伏期延長(zhǎng)超過2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差。例如，L5皮節(jié)DSEP峰潛伏期超過44.39ms(41.51+2.5×1.15ms)或患側(cè)健側(cè)峰潛伏期延長(zhǎng)超過1.94ms（1.04+2.5×0.36ms）為異常。

表1 正常人N40DSEP的峰潛伏期（）

表1 正常人N40DSEP的峰潛伏期（）

皮節(jié) 例數(shù) 參考值范圍（ms） 兩側(cè)差異參考值范圍（ms）L5 22 41.51±1.15 1.04±0.36 S1 22 44.16±1.17 1.03±0.47

2.2 術(shù)前L5及S1的DSEP的檢測(cè)結(jié)果

65例患者L5及S1的DSEP檢查顯示59例（90.8%）異常，詳見表2。L4-5椎間盤突出以L5DSEP異常；46例中42例L5DSEP異常，但其中6例同時(shí)有S1DSEP異常；L5-S1椎間盤突出以S1DSEP異常為主，19例中有17例S1DSEP異常，其中3例同時(shí)有L5DSEP異常。

表2 術(shù)前DSEP異常的N40DSEP峰潛伏期（）

表2 術(shù)前DSEP異常的N40DSEP峰潛伏期（）

注:“◆”L4-5椎間盤突出異常者42例，L5_S1椎間盤突出異常者3例，共45例；“◇”L5-S1椎間盤突出異常者17例，L4-5椎間盤突出異常者6例，共23例；“★”與正常人的N40DSEP比較P＜0.01。

皮節(jié) 例數(shù) 參考值范圍（ms） 兩側(cè)差異參考值范圍（ms）L5 45◆ 49.02±1.33★ 6.98±0.56★S1 23◇ 51.78±2.12★ 7.41±1.50★

2.3 術(shù)前MRI檢查結(jié)果

術(shù)前MRI檢查結(jié)果陽(yáng)性率為96.9%（63/65），漏診的2例均為椎間孔型腰椎間盤突出癥患者。

2.4 DSEP與MRI聯(lián)合應(yīng)用

DSEP與MRI兩者合用檢測(cè)的陽(yáng)性檢測(cè)的陽(yáng)性率達(dá)100%（65/65），詳見表3。DSEP診斷正確而MRI漏診者2例，MRI診斷正確而DSEP漏診者6例。

表3 DSEP與MRI聯(lián)合應(yīng)用

3 討論

皮層體感誘發(fā)電位(SEP)是對(duì)軀體感覺系統(tǒng)的任一點(diǎn)(從皮膚節(jié)段到外周神經(jīng)干乃至脊髓神經(jīng)后根等)給予適當(dāng)形式的刺激后，在相應(yīng)大腦皮層感覺區(qū)檢出的與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔(鎖時(shí)關(guān)系)和特定位相的生物電反應(yīng)。SEP有特定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效地顯示感覺系統(tǒng)的異常改變。由于神經(jīng)根是SEP傳導(dǎo)路徑的一部分，SEF的改變能在一定程度上反映神經(jīng)根功能改變。

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和腰腿痛的重要原因，常見突出間隙是L4-5和L5—S1，分別壓迫L5及S1神經(jīng)根[4]。有研究表明[1-3]，SEP可用來檢測(cè)L5和S1神經(jīng)根的病變，從而診斷腰椎間盤突出癥。但各家研究報(bào)道診斷陽(yáng)性率相差甚遠(yuǎn)，夏虹報(bào)道[1]的診斷陽(yáng)性率僅為35%，何愛珊報(bào)道[2]的陽(yáng)性率為87.2%，而Walk報(bào)道[3]的陽(yáng)性率高達(dá)為92.9%。分析其原因，主要是部分學(xué)者[1]在臨床實(shí)踐中應(yīng)用外周神經(jīng)干刺激法檢測(cè)皮層誘發(fā)電位來診斷腰椎問盤突出癥，然而外周神經(jīng)干由來源于多條神經(jīng)根的纖維組成，而絕大多數(shù)腰推問盤突出癥患者只有一條神經(jīng)根受累，少數(shù)為兩條，故外周神經(jīng)干刺激其誘發(fā)電位變化不大，從而導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率偏低。近幾年，為提高SEP檢查的陽(yáng)性率，有學(xué)者[3]根據(jù)脊神經(jīng)的分布規(guī)律提出皮節(jié)刺激法，即根據(jù)脊神經(jīng)在外周皮膚的分布范圍來選擇刺激點(diǎn)，如將刺激電極置于第5趾關(guān)節(jié)的外側(cè)皮節(jié)，可反應(yīng)骶1神經(jīng)根，腰5皮節(jié)刺激點(diǎn)則在第1趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。皮節(jié)刺激法體感誘發(fā)電位(DSEP)對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷陽(yáng)性率有較大提高。

本組研究采用DSEP對(duì)65例患者行L5及S1的DSEP檢查顯示59例異常，診斷陽(yáng)性率達(dá)(90.8%)。說明DSEP改變與腰骶神經(jīng)根病變有良好相關(guān)性，可判斷神經(jīng)根功能，是一種較敏感的診斷腰椎間盤突出癥的方法。研究結(jié)果同時(shí)表明：L4-5椎間盤突出以L5DSEP異常為主，46例中42例L5DSEP異常；L5-S1椎間盤突出以S1DSEP異常為主，19例中有17例S1DSEP異常。這進(jìn)一步說明，DSEP不但可對(duì)腰椎問盤突出癥作出定性診斷，還可在一定程度上提示腰椎問盤突出的節(jié)段，即作出初步的定位診斷。但是，DSEP仍有一定的陰性率即漏診率，本組病例接近10%；DSEP亦不能精確的作出定位診斷，本組病例中46例L4-5椎間盤突出有6例出現(xiàn)SlDSEP異常，19例L5-S1椎間盤突出有3例出現(xiàn)L5DSEP異常。另外DSEP也不能顯示突出之椎間盤的形態(tài)。

MRI能清晰地顯示腰椎間盤的變性、膨出、突出和脫出等不同階段的病理變化，能同時(shí)在三維(矢、額和水平)切面，多節(jié)段上下連續(xù)成像觀察椎弓、馬尾神經(jīng)、脊髓、椎間盤、纖維環(huán)和后縱韌帶及其與突出物的關(guān)系，特別能清晰顯示突出物與硬膜囊神經(jīng)根的關(guān)系，并可以推測(cè)髓核的化學(xué)成分改變和周圍組織充血水腫或出血、粘連等結(jié)構(gòu)上的差異[5]。因此，應(yīng)用MRI診斷腰椎間盤突出癥有很高的陽(yáng)性率(本組病例診斷陽(yáng)性率達(dá)96.9%)，可以有效地防止漏診，為一次手術(shù)解決多節(jié)段、多種病變類型提供可靠線索。但對(duì)于椎管外突出物如椎問孔型和外側(cè)型突出，由于MRI掃描專注于椎管內(nèi)形態(tài)異常，而椎管外的突出物受多重組織信號(hào)集中顯示影響，且有時(shí)突出物未必與椎間盤相連在同一平面，而缺少突出物的整體形象，故易于疏忽[6]。本組病例MRI漏診的2例均為椎問孔型腰椎間盤突出，而DSEP作出了正確的診斷。

DSEP與MRI在檢查腰椎間盤突出癥各有獨(dú)特之處。DSEP既可判斷神經(jīng)根功能損害程度又可初步定位，檢查費(fèi)用低廉，但不能顯示突出之椎間盤的形態(tài)且陽(yáng)性率略低于MRI；MRI能直接顯示椎間盤的形態(tài)改變和精確定位，但對(duì)于部分椎間盤突出類型如椎間孔型、外側(cè)型容易漏診，此外單純形態(tài)學(xué)改變并不代表神經(jīng)根的功能改變。本組病例兩者合用檢測(cè)吸取了各自的優(yōu)點(diǎn)，診斷陽(yáng)性率達(dá)100%，且同時(shí)提供了形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的信息。故此，DSEP應(yīng)與MRI等影像學(xué)檢查相互補(bǔ)充，為腰椎間盤突出癥的診斷和治療提供更全面準(zhǔn)確的信息。

[1]夏虹，劉景發(fā)，徐新智.脛后神經(jīng)刺激SEP改變輔助診斷腰椎間盤突出癥的可行性研究[J].中華骨科雜志，1995，15：307—309.

[2]何愛珊，李佛保，陳裕光，等.皮節(jié)體感誘發(fā)電位在腰椎間盤突出癥中的診斷作用[J].中華骨科雜志，1999，9:83-85.

[3]Walk D，F(xiàn)isher MA，Dotmdoulakis SH，et a1.Somatosensory evoked potentials in the evaluation Of lumbosacral radiculopathy.Neurololgy[J]，1992，42: 1197—1202.

[4]李鶴平，莊文權(quán)，楊建勇，等。經(jīng)皮腰椎間盤髓核切割術(shù)前后誘發(fā)電位的應(yīng)用[J]，中華放射學(xué)雜志，2003（37）5：454-7

[5]Bates D，Ruggieri P Imaging modalities for evakmtion Of the spine.Radial Clin North Am[J]，1991，29：675-678.

[6]毛賓堯，應(yīng)忠追，范大來，等.手術(shù)前后椎間盤突出物的CT和MRI影像學(xué)評(píng)價(jià)[J]，骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13：84—87.