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        MRI與體感誘發(fā)電位在腰椎間盤突出癥診斷中的對(duì)比分析

        2011-03-08 07:25:34劉立源李鶴平張冰楊建勇劉錦召馬震
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年14期
        關(guān)鍵詞:誘發(fā)電位體感參考值

        劉立源 李鶴平 張冰 楊建勇 劉錦召 馬震

        應(yīng)用體感誘發(fā)電位(somatosensorv evoked potential,SEP)判斷腰骶神經(jīng)病變以診斷腰椎間盤突出癥,近年來在國(guó)內(nèi)外受到較多臨床醫(yī)生的關(guān)注,但各家研究報(bào)道診斷陽(yáng)性率相差甚遠(yuǎn)(從35%到92.9%)[1-3]。為何產(chǎn)生如此大的差異,SEP在診斷腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用價(jià)值究竟如何值得探討。本文分析65例經(jīng)手術(shù)確診的腰椎問盤突出癥患者術(shù)前SEP和MRI的檢查結(jié)果,以探討SEP與MRl分別及聯(lián)合應(yīng)用診斷腰椎間盤突出癥的價(jià)值,并比較各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

        1 資料與方法

        65例經(jīng)手術(shù)確診的腰椎間盤突出癥患者,男41例,女24例;L4-5突出46例,L5-S1突出19例。平均年齡38.3歲(20~59歲),平均身高166.1cm(151~179cm)。均有腰腿痛病史,平均病程2年6個(gè)月(7個(gè)月~9年)。無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和體征。所有患者術(shù)前均行雙側(cè)L5和S1的皮節(jié)體感誘發(fā)電位(dermatomal somatosensoryv evoked potential,DSEP)和MRI檢查。

        DSEP檢查方法:用丹麥產(chǎn)Keypoint體感誘發(fā)電位儀檢測(cè)體感誘發(fā)電位。采用恒壓矩形脈沖刺激器,脈沖波寬0.1~0.2ms,電流強(qiáng)度在L5及S1皮節(jié)制激選用感覺閾的2.5倍。刺激電極采用鞍形表面電極,L5皮節(jié)刺激點(diǎn)在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),S1皮節(jié)在第五跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)。雙下肢均接受檢查。記錄電極為針形電極,記錄點(diǎn)為頭顱Cz1點(diǎn)。皮節(jié)刺激疊加次數(shù)為300~500次,記錄測(cè)定DSEP第一負(fù)相波N40的峰潛伏期變化。選擇年齡、身高匹配的22例正常人作正常對(duì)照。判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)N40峰潛伏期延長(zhǎng)超過正常參考值2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差;(2)患側(cè)峰潛伏期比健側(cè)延長(zhǎng)超過正常參考值2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差。

        MRI檢查方法:采用德國(guó)產(chǎn)Siemens l.5T超導(dǎo)MR掃描系統(tǒng),體表線圈,常規(guī)矢狀面、橫斷面掃描。掃描序列及參數(shù)如下:SETlWI:TR300ms,TE20ms,視野35cm,層厚6mm,矩陣172×512,采集次數(shù)2~4次;TSET2WI:TR3900~4500ms,TEll2~120ms,視野35cm,層厚6mm,矩陣180×512,采集次數(shù)2~4次。

        2 結(jié)果

        2.1 正常對(duì)照組DSEP的測(cè)定

        22例正常人L5及S1的N40DSEP的峰潛伏期正常參考值范圍及正常兩側(cè)差異參考值范圍詳見表1。判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)為:峰潛伏期延長(zhǎng)超過正常參考值2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差或患側(cè)比健側(cè)峰潛伏期延長(zhǎng)超過2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差。例如,L5皮節(jié)DSEP峰潛伏期超過44.39ms(41.51+2.5×1.15ms)或患側(cè)健側(cè)峰潛伏期延長(zhǎng)超過1.94ms(1.04+2.5×0.36ms)為異常。

        表1 正常人N40DSEP的峰潛伏期()

        表1 正常人N40DSEP的峰潛伏期()

        皮節(jié) 例數(shù) 參考值范圍(ms) 兩側(cè)差異參考值范圍(ms)L5 22 41.51±1.15 1.04±0.36 S1 22 44.16±1.17 1.03±0.47

        2.2 術(shù)前L5及S1的DSEP的檢測(cè)結(jié)果

        65例患者L5及S1的DSEP檢查顯示59例(90.8%)異常,詳見表2。L4-5椎間盤突出以L5DSEP異常;46例中42例L5DSEP異常,但其中6例同時(shí)有S1DSEP異常;L5-S1椎間盤突出以S1DSEP異常為主,19例中有17例S1DSEP異常,其中3例同時(shí)有L5DSEP異常。

        表2 術(shù)前DSEP異常的N40DSEP峰潛伏期()

        表2 術(shù)前DSEP異常的N40DSEP峰潛伏期()

        注:“◆”L4-5椎間盤突出異常者42例,L5_S1椎間盤突出異常者3例,共45例;“◇”L5-S1椎間盤突出異常者17例,L4-5椎間盤突出異常者6例,共23例;“★”與正常人的N40DSEP比較P<0.01。

        皮節(jié) 例數(shù) 參考值范圍(ms) 兩側(cè)差異參考值范圍(ms)L5 45◆ 49.02±1.33★ 6.98±0.56★S1 23◇ 51.78±2.12★ 7.41±1.50★

        2.3 術(shù)前MRI檢查結(jié)果

        術(shù)前MRI檢查結(jié)果陽(yáng)性率為96.9%(63/65),漏診的2例均為椎間孔型腰椎間盤突出癥患者。

        2.4 DSEP與MRI聯(lián)合應(yīng)用

        DSEP與MRI兩者合用檢測(cè)的陽(yáng)性檢測(cè)的陽(yáng)性率達(dá)100%(65/65),詳見表3。DSEP診斷正確而MRI漏診者2例,MRI診斷正確而DSEP漏診者6例。

        表3 DSEP與MRI聯(lián)合應(yīng)用

        3 討論

        皮層體感誘發(fā)電位(SEP)是對(duì)軀體感覺系統(tǒng)的任一點(diǎn)(從皮膚節(jié)段到外周神經(jīng)干乃至脊髓神經(jīng)后根等)給予適當(dāng)形式的刺激后,在相應(yīng)大腦皮層感覺區(qū)檢出的與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔(鎖時(shí)關(guān)系)和特定位相的生物電反應(yīng)。SEP有特定的解剖學(xué)基礎(chǔ),能有效地顯示感覺系統(tǒng)的異常改變。由于神經(jīng)根是SEP傳導(dǎo)路徑的一部分,SEF的改變能在一定程度上反映神經(jīng)根功能改變。

        腰椎間盤突出癥是骨科常見病和腰腿痛的重要原因,常見突出間隙是L4-5和L5—S1,分別壓迫L5及S1神經(jīng)根[4]。有研究表明[1-3],SEP可用來檢測(cè)L5和S1神經(jīng)根的病變,從而診斷腰椎間盤突出癥。但各家研究報(bào)道診斷陽(yáng)性率相差甚遠(yuǎn),夏虹報(bào)道[1]的診斷陽(yáng)性率僅為35%,何愛珊報(bào)道[2]的陽(yáng)性率為87.2%,而Walk報(bào)道[3]的陽(yáng)性率高達(dá)為92.9%。分析其原因,主要是部分學(xué)者[1]在臨床實(shí)踐中應(yīng)用外周神經(jīng)干刺激法檢測(cè)皮層誘發(fā)電位來診斷腰椎問盤突出癥,然而外周神經(jīng)干由來源于多條神經(jīng)根的纖維組成,而絕大多數(shù)腰推問盤突出癥患者只有一條神經(jīng)根受累,少數(shù)為兩條,故外周神經(jīng)干刺激其誘發(fā)電位變化不大,從而導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率偏低。近幾年,為提高SEP檢查的陽(yáng)性率,有學(xué)者[3]根據(jù)脊神經(jīng)的分布規(guī)律提出皮節(jié)刺激法,即根據(jù)脊神經(jīng)在外周皮膚的分布范圍來選擇刺激點(diǎn),如將刺激電極置于第5趾關(guān)節(jié)的外側(cè)皮節(jié),可反應(yīng)骶1神經(jīng)根,腰5皮節(jié)刺激點(diǎn)則在第1趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。皮節(jié)刺激法體感誘發(fā)電位(DSEP)對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷陽(yáng)性率有較大提高。

        本組研究采用DSEP對(duì)65例患者行L5及S1的DSEP檢查顯示59例異常,診斷陽(yáng)性率達(dá)(90.8%)。說明DSEP改變與腰骶神經(jīng)根病變有良好相關(guān)性,可判斷神經(jīng)根功能,是一種較敏感的診斷腰椎間盤突出癥的方法。研究結(jié)果同時(shí)表明:L4-5椎間盤突出以L5DSEP異常為主,46例中42例L5DSEP異常;L5-S1椎間盤突出以S1DSEP異常為主,19例中有17例S1DSEP異常。這進(jìn)一步說明,DSEP不但可對(duì)腰椎問盤突出癥作出定性診斷,還可在一定程度上提示腰椎問盤突出的節(jié)段,即作出初步的定位診斷。但是,DSEP仍有一定的陰性率即漏診率,本組病例接近10%;DSEP亦不能精確的作出定位診斷,本組病例中46例L4-5椎間盤突出有6例出現(xiàn)SlDSEP異常,19例L5-S1椎間盤突出有3例出現(xiàn)L5DSEP異常。另外DSEP也不能顯示突出之椎間盤的形態(tài)。

        MRI能清晰地顯示腰椎間盤的變性、膨出、突出和脫出等不同階段的病理變化,能同時(shí)在三維(矢、額和水平)切面,多節(jié)段上下連續(xù)成像觀察椎弓、馬尾神經(jīng)、脊髓、椎間盤、纖維環(huán)和后縱韌帶及其與突出物的關(guān)系,特別能清晰顯示突出物與硬膜囊神經(jīng)根的關(guān)系,并可以推測(cè)髓核的化學(xué)成分改變和周圍組織充血水腫或出血、粘連等結(jié)構(gòu)上的差異[5]。因此,應(yīng)用MRI診斷腰椎間盤突出癥有很高的陽(yáng)性率(本組病例診斷陽(yáng)性率達(dá)96.9%),可以有效地防止漏診,為一次手術(shù)解決多節(jié)段、多種病變類型提供可靠線索。但對(duì)于椎管外突出物如椎問孔型和外側(cè)型突出,由于MRI掃描專注于椎管內(nèi)形態(tài)異常,而椎管外的突出物受多重組織信號(hào)集中顯示影響,且有時(shí)突出物未必與椎間盤相連在同一平面,而缺少突出物的整體形象,故易于疏忽[6]。本組病例MRI漏診的2例均為椎問孔型腰椎間盤突出,而DSEP作出了正確的診斷。

        DSEP與MRI在檢查腰椎間盤突出癥各有獨(dú)特之處。DSEP既可判斷神經(jīng)根功能損害程度又可初步定位,檢查費(fèi)用低廉,但不能顯示突出之椎間盤的形態(tài)且陽(yáng)性率略低于MRI;MRI能直接顯示椎間盤的形態(tài)改變和精確定位,但對(duì)于部分椎間盤突出類型如椎間孔型、外側(cè)型容易漏診,此外單純形態(tài)學(xué)改變并不代表神經(jīng)根的功能改變。本組病例兩者合用檢測(cè)吸取了各自的優(yōu)點(diǎn),診斷陽(yáng)性率達(dá)100%,且同時(shí)提供了形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的信息。故此,DSEP應(yīng)與MRI等影像學(xué)檢查相互補(bǔ)充,為腰椎間盤突出癥的診斷和治療提供更全面準(zhǔn)確的信息。

        [1]夏虹,劉景發(fā),徐新智.脛后神經(jīng)刺激SEP改變輔助診斷腰椎間盤突出癥的可行性研究[J].中華骨科雜志,1995,15:307—309.

        [2]何愛珊,李佛保,陳裕光,等.皮節(jié)體感誘發(fā)電位在腰椎間盤突出癥中的診斷作用[J].中華骨科雜志,1999,9:83-85.

        [3]Walk D,F(xiàn)isher MA,Dotmdoulakis SH,et a1.Somatosensory evoked potentials in the evaluation Of lumbosacral radiculopathy.Neurololgy[J],1992,42: 1197—1202.

        [4]李鶴平,莊文權(quán),楊建勇,等。經(jīng)皮腰椎間盤髓核切割術(shù)前后誘發(fā)電位的應(yīng)用[J],中華放射學(xué)雜志,2003(37)5:454-7

        [5]Bates D,Ruggieri P Imaging modalities for evakmtion Of the spine.Radial Clin North Am[J],1991,29:675-678.

        [6]毛賓堯,應(yīng)忠追,范大來,等.手術(shù)前后椎間盤突出物的CT和MRI影像學(xué)評(píng)價(jià)[J],骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1998,13:84—87.

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