董自軍 張旭 楊慶春

子宮肌瘤是女性最常見的盆腔良性腫瘤，發(fā)病率為20%-50%，常見于育齡期婦女[1]。近年來，子宮動脈栓塞術(shù)被用于治療子宮肌瘤，并取得了較好療效［2-6］，但部分文獻報道患者術(shù)后劇烈疼痛、閉經(jīng)、輸尿管壞死、膀胱子宮瘺、小陰唇壞死和臀部皮膚軟組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-10]，筆者在工作實踐中采用超選擇性子宮動脈插管和超低壓間歇性栓塞法行子宮肌瘤栓塞治療取得滿意療效，且患者術(shù)后并發(fā)癥輕微。現(xiàn)就我院2008年2月至2009年12月期間采用此法治療的子宮肌瘤患者情況，進行總結(jié)報告：

1 材料和方法

1.1 一般資料 26例子宮肌瘤患者，均已婚，均有健康子女，年齡29～56歲。根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查、彩超、CT、MRI等確診為子宮肌瘤。其中肌壁間肌瘤21例，黏膜下肌瘤5例，多發(fā)性子宮肌瘤13例，患者主要表現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、疼痛、尿頻及貧血。肌瘤直徑2.8～9.5cm，平均直徑6.3cm，病程6個月～5年。

1.2 造影及栓塞方法

手術(shù)時間一般在月經(jīng)結(jié)束后3～9d進行。局麻下，采用Seldinger技術(shù)行單側(cè)股動脈穿刺插管，將5FPigtail導(dǎo)管頭部置于腹主動脈下端、左右髂總動脈分叉上方，進行下腹部和盆腔動脈造影，根據(jù)DSA造影圖像，選用4FCobra、RH或Robert等導(dǎo)管，分別選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈-子宮動脈造影，了解子宮動脈起源、走行，分布，肌瘤的血管構(gòu)筑及供血狀況，采用超選擇插入子宮肌瘤供血動脈內(nèi)，部分采用微導(dǎo)管，選用平陽霉素8～16mg加超液化碘化油10～20mg形成乳化劑，在DSA影像監(jiān)視下緩慢超低壓間歇性經(jīng)導(dǎo)管注入，栓塞前推注慶大霉素16萬U，確認(rèn)栓塞徹底后，保留導(dǎo)管造影復(fù)查雙側(cè)子宮動脈供血狀況，滿意后拔管，行加壓包扎。住院3～7天，術(shù)后1、3、6 和12 個月復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤的血管構(gòu)筑及其血供狀況 26例患者子宮動脈均由同側(cè)髂內(nèi)動脈發(fā)出，子宮肌瘤由雙側(cè)子宮動脈供血并均顯示豐富，呈雙側(cè)優(yōu)勢型16例，占61.5%；雙側(cè)子宮動脈均參與供血，但一側(cè)供血較對側(cè)明顯豐富，占28.5%。

2.2 并發(fā)癥 本組病例介入治療后15例出現(xiàn)下腹部輕度脹痛或不適，給予對癥處理后很快消失；9例不同程度的發(fā)熱，體溫37.2℃～38.0℃，對癥處理后，1～2天內(nèi)降至正常；10例有惡心，其中3例伴嘔吐，2～3天內(nèi)自行消失；18例陰道分泌物增多，呈血性或黃白色，未予特殊處理，一周后消失；本組病例未出現(xiàn)劇烈疼痛及遲發(fā)性疼痛。

圖1 子宮肌瘤栓塞前造影顯示供血血管增粗、增多，在肌瘤周圍及包膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)。

圖2 超選擇性插管到位。

圖三：子宮肌瘤栓塞后造影顯示供血肌瘤的子宮動脈小分支呈截斷樣閉塞，而子宮動脈主干保持通暢形成所謂的“修剪樹枝狀”。

2.3 療效 所有26例患者術(shù)后第1個月月經(jīng)恢復(fù)正常，貧血好轉(zhuǎn)，原有的下腹部下墜感不適、尿頻、排便困難等壓迫癥狀消失，術(shù)后3個月超聲復(fù)查肌瘤平均縮小45%，6個月平均縮小60%，12個月復(fù)查肌瘤平均縮小65%。臨床總有效率100%。

3 討論

子宮肌瘤是平滑肌源性良性腫瘤，其生長需要足夠的血供，因此子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的關(guān)鍵是徹底阻斷其血供，切斷肌瘤生長所需的營養(yǎng)，從而促使肌瘤壞死。子宮肌瘤盡管血供豐富，但其血供來源單一，主要來自雙側(cè)子宮動脈，由子宮動脈分支在肌瘤周圍及包膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)，并有放射狀分支埋入肌瘤內(nèi)部，隨肌瘤增大，供血血管增粗、增多（見圖一）。子宮肌瘤上述血供特點使其適合于栓塞治療［11-12］。

子宮動脈長而彎曲，有上中下三個分支。中支主要供應(yīng)子宮體，是子宮肌瘤的主要供血動脈，下支主要供應(yīng)會陰部，上支走向卵巢和輸卵管。由于子宮動脈有卵巢支、輸卵管支和陰道支等終末支，選擇性插管不到位或順行性、逆行性誤栓，則影響其相應(yīng)器官的功能。有文獻提出，卵巢動脈與子宮動脈來源不同，且盆腔有豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞子宮動脈并不影響卵巢動脈［13］，而在解剖上，子宮動脈上行支靠近宮底處發(fā)出卵巢支供應(yīng)卵巢血液，如不避開，栓塞治療則常導(dǎo)致子宮動脈卵巢支對卵巢血液供應(yīng)的中斷，甚至栓塞劑有可能經(jīng)過卵巢支進入卵巢血管網(wǎng)，繼而堵塞卵巢血管網(wǎng)，發(fā)生卵巢缺血、功能衰竭最終出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)。

筆者采用超選擇性子宮動脈插管和超低壓間歇性栓塞法在子宮肌瘤治療中體會到：（1）插管到位后造影（見圖二），仔細(xì)辨認(rèn)是否有卵巢支、陰道支等顯影，必要時選用同軸微導(dǎo)管技術(shù)。（2）選用平陽霉素最好配合超液化碘化油，若配合普通碘化油難以控制壓力及流速。（3）推注栓塞劑一定要超低壓，達(dá)到栓塞劑出導(dǎo)管頭端時呈點滴狀，依靠子宮動脈內(nèi)少量血流帶入肌瘤內(nèi)。若栓塞劑推注壓力大過周邊器官的側(cè)支毛細(xì)血管網(wǎng)壓力，則栓塞劑即由高壓區(qū)流向低壓區(qū)，此時即發(fā)生非靶器官的順行誤栓。（4）要做到間歇性推注，前端栓塞劑排空后，后續(xù)栓塞劑才能通過，否則會發(fā)生逆行性誤栓。（5）栓塞要徹底，以栓塞子宮肌瘤血管網(wǎng)和瘤周血管網(wǎng)為目標(biāo)，血管造影表現(xiàn)為供血肌瘤的子宮動脈小分支呈截斷樣閉塞，而子宮動脈主干保持通暢形成所謂的“修剪樹枝狀”[2]（見圖三），以保證療效。本組資料顯示26例患者術(shù)后第1個月月經(jīng)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)閉經(jīng)、輸尿管壞死、膀胱子宮瘺、會陰部紅腫潰爛等嚴(yán)重并發(fā)癥，這和我們采取的方法密不可分。

實質(zhì)性器官對末梢性大部分栓塞的基本反應(yīng)為缺血、壞死和腫脹等，疼痛的發(fā)生很常見，本組病例術(shù)前6小時均予芬太尼貼劑貼胸，提前抑制疼痛，而采用超選擇插管和超低壓間歇性栓塞法則避免了誤栓引起的術(shù)中、術(shù)后劇烈疼痛，患者很容易耐受。本組26例患者術(shù)中未出現(xiàn)劇烈疼痛，術(shù)后15例出現(xiàn)下腹部輕度脹痛或不適，給予消炎痛栓納肛后很快消失，無遲發(fā)性疼痛發(fā)生。

本組病例中有18例患者在子宮動脈栓塞后陰道分泌物增多，呈血性或黃白色，考慮為子宮動脈栓塞后血供急劇減少，不能支持內(nèi)膜生長，子宮內(nèi)膜缺血、壞死、剝脫及變性、壞死的肌瘤組織所致，一般不需特殊處理。為避免子宮感染，所有子宮肌瘤患者術(shù)前1天及術(shù)后3～5d常規(guī)靜脈滴注抗生素，術(shù)中栓塞前推注慶大霉素16萬U，可起到良好的預(yù)防效果。

綜上所述，超選擇性子宮動脈插管和超低壓間歇性栓塞法治療子宮肌瘤療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥輕微，值得臨床推廣應(yīng)用。

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