王芳 陶怡 張北平

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus,SLE)是一種以產(chǎn)生多種自身抗體參與免疫介導(dǎo)的組織損傷為特征的疾病，可累及心、腦、腎、肺、皮膚、關(guān)節(jié)等多個(gè)器官，其中，腎臟是最常受累的臟器，根據(jù)病理學(xué)研究，幾乎所有的SLE患者都存在腎組織病理?yè)p害，臨床上常發(fā)生為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis,LN)。表現(xiàn)為慢性腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合癥、腎炎綜合癥、單純血尿和(或)蛋白尿。自身抗體在腎組織的病理?yè)p害中具有重要作用，其檢測(cè)對(duì)SLE的診斷、疾病活動(dòng)性以及預(yù)后的評(píng)估等具有重要的臨床意義。本文對(duì)48例LN活動(dòng)期患者和50例未發(fā)生LN的SLE患者進(jìn)行多重抗體的檢測(cè)并加以探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月～2009年4月的SLE并發(fā)LN的患者48例，女41例，男7例，年齡15～59歲。確診時(shí)病程平均8個(gè)月。發(fā)病高峰為15～35歲的育齡女性，共41例，占全部患者的85.4%。另選狼瘡患者50例作為對(duì)照組，女45例，男5例，無(wú)臨床腎病表現(xiàn)，年齡15～56歲。診斷均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 LN的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腎活檢是IIb系膜增殖，局灶性增殖，彌漫性增殖或者膜性腎炎之一者；(2)一年之內(nèi)肌酐清除率降低30%；(3)24h尿蛋白定量大于1g。若無(wú)以上特征，至少在過(guò)去12月內(nèi)有以下三條者：(1)血清蛋白＜30g/L；(2)尿蛋白(++)～(+++)；(3)在尿中查出卵形脂肪小體或顆粒、透明或紅細(xì)胞管型；(4)持續(xù)性血尿(＞5個(gè)RBC/HF)，需排除泌尿生殖道的其他原因引起。

1.3 腎組織病理學(xué)的活動(dòng)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 腎組織病理學(xué)的活動(dòng)性按照腎活檢評(píng)分指數(shù)來(lái)評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：腎活檢標(biāo)本腎小球數(shù)＞10個(gè)。光鏡所見(jiàn)LN腎臟病變的活動(dòng)化程度用Austin半定量方法判定，并以活動(dòng)性指數(shù)(activity index，AI)表示。AI觀察6個(gè)指標(biāo)：(1)毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，纖維素樣壞死和(或)細(xì)胞核碎裂；(2)細(xì)胞性新月體形成；(3)透明血栓或白金耳改變；(4)白細(xì)胞浸潤(rùn)；(5)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。每種病變按“-”～“+ + +” 分別評(píng)為0、1、2、3分。其的第2、3項(xiàng)可雙倍記分，依次計(jì)算，AI為0～24分。

1.4 方法 抗ds-DNA、ANCA采用歐盟公司的間接免疫熒光試劑盒檢測(cè)患者外周血血清相關(guān)抗體滴度?？筊NP、抗Sm以及SSA和SSB由德國(guó)歐蒙公司提供的抗ENE抗體檢測(cè)試劑盒，應(yīng)用免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)，待檢血清與膜條上包被抗原反應(yīng)著色判斷為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析資料采用SPSS11.0軟件，率的比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 48例狼瘡性腎炎腎組織病理學(xué)活動(dòng)指數(shù)均≥10,說(shuō)明腎組織病變趨于活動(dòng)。

2.2 抗ds-DNA、抗RNP以及ANCA在活動(dòng)性L(fǎng)N患者中的陽(yáng)性率高于未發(fā)生腎病者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？筍m、SSA以及SSB在兩者中的陽(yáng)性率無(wú)明顯差別，結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

抗ds-DNA是SLE的特異性抗體，能反映SLE的活動(dòng)性，在腎組織病理活動(dòng)的狼瘡患者中，陽(yáng)性率為72.9%，明顯高于未發(fā)生腎炎的SLE患者?？筪s-DNA可以形成免疫復(fù)合物而導(dǎo)致皮下、腎臟和其他器官的組織損傷，造成皮疹或者蛋白尿、血尿，在其他一些疾病繼發(fā)的腎病或者類(lèi)風(fēng)濕病人血清中也可以出現(xiàn)抗ds-DNA陽(yáng)性，但陽(yáng)性率及滴度水平較低，一般不會(huì)造成相關(guān)的免疫復(fù)合物損害。在SLE患者血清中，抗ds-DNA的滴度決定了腎組織免疫復(fù)合物沉積的多少，其滴度是與腎組織病理?yè)p害相關(guān)的。

抗RNP反映了SLE的疾病活動(dòng)，在我們的研究數(shù)據(jù)中，抗RNP在腎組織病理活動(dòng)的狼瘡患者中的陽(yáng)性率明顯高于未發(fā)生腎炎者，既往研究該抗體的出現(xiàn)與神經(jīng)性狼瘡有關(guān)，并且反映疾病活動(dòng)度，與本研究的結(jié)果一致。RNP在混合型結(jié)締組織病中幾乎均為陽(yáng)性，且其滴度很高，在其他結(jié)締組織病中陽(yáng)性率低且滴度低，PNP陽(yáng)性的SLE病人，如ds-DNA陰性則腎病發(fā)病率低，如若與抗ds-DNA、Sm同時(shí)存在，則發(fā)生狼瘡性腎炎的可能性較大。

抗Sm是SLE的標(biāo)記抗體，對(duì)SLE有高度特異性，但是抗Sm抗體陽(yáng)性檢出率不高，影響SLE的診斷?？筍m抗體在活動(dòng)性腎炎患者中的陽(yáng)性率為25%，在未發(fā)生腎炎的患者血清中檢測(cè)到抗Sm抗體陽(yáng)性率為18%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？筍m抗體一直被認(rèn)為是診斷SLE的特異性抗體，既往研究證明其與疾病的活動(dòng)以及腎臟疾病嚴(yán)重程度不相關(guān)，也有研究認(rèn)為，抗Sm抗體陽(yáng)性合并ds-DNA陽(yáng)性者腎臟受累較多見(jiàn)[1]。本研究結(jié)果顯示，抗Sm抗體在SLE患者和活動(dòng)性L(fǎng)N患者中陽(yáng)性率無(wú)差別。

表1 兩組患者六種自身抗體檢測(cè)結(jié)果

ANCA陽(yáng)性率在LN活動(dòng)患者明顯高于未發(fā)生LN的患者，在以前的研究認(rèn)為，ANCA與SLE病程、發(fā)病及疾病活動(dòng)均呈正相關(guān)，也認(rèn)為檢測(cè)ANCA可以作為監(jiān)測(cè)LN病情活動(dòng)的一種手段[2]，其表達(dá)與LN的活動(dòng)是一致的，與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，可能是由于ANCA相關(guān)的血管損害，加重了腎組織的病理?yè)p傷，促使了LN的發(fā)生和活動(dòng)。

SSA和SSB可見(jiàn)于多種自身免疫性疾病，如干燥綜合癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、光過(guò)敏、皮損、紫癜等?？筍SA兩種蛋白(52KD和60KD)的抗體均可見(jiàn)于SS及SLE，但單獨(dú)出現(xiàn)52KD抗體更多見(jiàn)于SS中，而只出現(xiàn)66KD抗體，則更多見(jiàn)于SLE，尤其是SCLE。SSA在新生兒SLE中的陽(yáng)性率幾乎達(dá)到100%，但是在成人患者中陽(yáng)性率并不高，根據(jù)我們研究的數(shù)據(jù)分析，SSA和SSB在腎組織病理活動(dòng)的狼瘡患者以及未發(fā)生腎炎的SLE患者之間沒(méi)有差異。

本項(xiàng)研究的病例數(shù)量有限，在我院范圍內(nèi)對(duì)部分活動(dòng)性L(fǎng)N病例進(jìn)行對(duì)比研究，更深一步研究還需要大樣本、多中心的研究，以便得到更準(zhǔn)確、更具有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)資料，同時(shí)對(duì)此類(lèi)病人長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪(fǎng)可能對(duì)LN活動(dòng)性的研究更有意義，為指導(dǎo)臨床用藥和預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后提供依據(jù)。

[1]戴慧光,李慧珠.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].外醫(yī)學(xué):膚性病學(xué)分冊(cè),1997,23(6):341.

[2]Reveille JD.Predictive value of autoantibodies for activity of systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2003,12(11):833-837.