溫晟姝, 徐秋鄞, 金正平

(廣東省珠海市婦幼保健院, 廣東 珠海 519000)

胎盤早剝是指孕 20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離。該癥是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,起病急,發(fā)展快,其預(yù)后的關(guān)鍵在于早期的準(zhǔn)確診斷、及時(shí)處理。本研究對我院 119例被臨床及病理證實(shí)為胎盤早剝的聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,旨在探討并總結(jié)胎盤早剝二維及彩多普勒聲像圖及血流特征,提高診斷符合率,降低母兒圍產(chǎn)期病死率及患病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年1月至2009年 12月我院住院總分娩數(shù) 11364例,早剝 119例,發(fā)生率 1.05%。患者年齡 18-42歲,平均年齡 27.95歲,孕周 20-41+4周,初產(chǎn)婦 71例,經(jīng)產(chǎn)婦 48例。單胎為 112例,多胎為 7例,其中,中度妊高癥 27例,外傷史 10例,胎膜早破 17例,原因不明 10例;死胎 18例,發(fā)生胎盤子宮卒中 19例。

1.2 使用儀器：采用美國西門子 ACUSON ANTARES;PHILIPSHD5000 SONO CT;Voluson730;日本 ALOKA Prosound 10 Premier彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3-5MHz。

1.3 檢查方法：常規(guī)檢查胎兒各部位及臟器、羊水和臍帶等常規(guī)檢查及測量,然后多切面、多角度重點(diǎn)掃查胎盤的位置形態(tài)與厚度,胎盤與子宮附著處的回聲、胎盤實(shí)質(zhì)及邊緣回聲;用彩色多普勒超聲顯像(CDFI)檢測胎盤內(nèi)的血流信號和胎盤邊緣,基底部以及可疑區(qū)域的血流信號,測量臍帶游離段臍動(dòng)脈 S/D比值,胎心率,并對照聲圖像進(jìn)行拍照存檔,存入工作站。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷符合率：119例胎盤早剝二維超聲及彩色多普勒檢查與臨床及病理診斷對照,符合 72例,占60.50%(72/119),漏誤診 47例 ,占 28%(47/119),其中漏診 38例,誤診 9例。

2.2 臨床胎盤早剝的分度(或分型)：按國外 Sher分類法,臨床將胎盤早剝分為三度：Ⅰ0 56例,占 47.05%(56/119);Ⅱ 0 31例,占 26.05%(31/119);Ⅲ 0 21例,占 17.64%(21/119);國內(nèi)以輕、重兩型分類,輕型相當(dāng)于Ⅰ0;重型包括Ⅱ0和Ⅲ0,輕型 56例,占47.05%(56/119);重型 63例,占 52.94%(63/119)。

2.3 超聲表現(xiàn)聲像圖特征：①胎盤后血腫。37例(占31.092%)：胎盤與宮壁間局部低回聲區(qū)、無回聲區(qū)或高回聲,形狀多呈新月型或不規(guī)則型,胎盤與血腫之間分界清。CDFI特征：正常胎盤基底部可見血流信號,而血腫內(nèi)無血流信號。(圖 1.2)。②胎盤剝離部位局部增厚 32例(占 26.89%)。胎盤剝離部位是局部增厚,厚度大于 50mm以上,甚至可達(dá) 80mm以上,胎盤后方增厚多是高回聲或伴不規(guī)則光點(diǎn)分布,胎盤增厚的邊界輪廓往往顯示不清,失去胎盤的正常形態(tài)。如內(nèi)見不規(guī)則光塊及暗區(qū)相間。這一特征提示胎盤大部分或完全剝離,彩色多普勒超聲顯像(CDFI)檢測胎盤與子宮壁間彩色血流信號不顯示。③混合性團(tuán)塊 25例(21.01%)。正常胎盤回聲很少,大部分為混合性回聲,即胎盤與宮壁間可見雜亂回聲團(tuán),其內(nèi)有大小不一的不規(guī)則液性暗區(qū),并可見細(xì)密光點(diǎn)懸浮,有的幾乎見不到正常的胎盤回聲,CDFI檢測無明顯血流信號。(圖 3)。④胎盤邊緣血腫 19例,占 15.97%。表現(xiàn)為胎盤邊緣有見類圓型、扁圓型或不規(guī)則液性暗區(qū),可伴弱點(diǎn)狀回聲,胎盤邊緣附著處與宮壁分離。CDFI檢測其內(nèi)無血流信號,而與之相連的胎盤內(nèi)見較豐富的血流信號。此類剝離面各多在 1/3以內(nèi),即Ⅰ0度多見。⑤羊水中的血凝塊：6例,占 5.04%。胎盤與子宮壁間探不到異?；芈?而羊水中見形態(tài)不規(guī)則的高回聲團(tuán)塊,與胎盤某一局部相連或在羊水中漂浮,CDFI檢測其團(tuán)塊內(nèi)無血流信號而與其相連的胎盤可見血流信號。⑥臍動(dòng)脈 S/D比值,阻力指數(shù) RI改變：胎盤早剝伴死胎 18例,全部臍動(dòng)脈血流消失;新生兒窒息死亡5例臍動(dòng)脈血流舒張期缺如或舒張期出反向血流;23例胎兒宮內(nèi)窘迫,臍動(dòng)脈血 S/D比值≥4,阻力指數(shù) RI值大于大腦中動(dòng)脈 RI值;剩余 73例 S/D比值≤3均在正常范圍。

圖 1 后壁胎盤后血腫

圖 2 前壁胎盤后血腫

圖 3 胎盤早剝混合性團(tuán)塊

2.4 胎盤早剝對母嬰的影響與同期分娩數(shù)的比較,見表1。

表 1 胎盤早剝對母嬰的影響與同期分娩數(shù)的比較 n(﹪)

3 討 論

胎盤早剝的主要病理變化是胎盤底蛻膜出血,形成血腫,胎盤從子宮壁剝離,其發(fā)生率：國外報(bào)道的發(fā)生率為 0.51-2.33%;國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為 0.46-2.10%[2],危產(chǎn)兒死亡率為 20%-35%[3]。本組病例發(fā)生率為 1.05%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符,且本組病例重型胎盤早剝 63例(52.94%),相對比例偏高,嚴(yán)重的胎盤早剝可引發(fā)子宮胎盤卒中、凝血功能障礙和 DIC等,本組 1例孕產(chǎn)婦死亡,其早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、胎死宮內(nèi)和死產(chǎn)率、新生兒窒息等均明顯高于同期分娩孕婦,同時(shí)剖宮產(chǎn)及子宮切除機(jī)會也增加[4],是一種嚴(yán)重危害母嬰生命的常見病,故我們更應(yīng)引起重視,提高診斷符合率,典型的胎盤早剝超聲診斷并不困難,有較高符合率,但其超聲診斷胎盤早剝的價(jià)值各家報(bào)導(dǎo)不一,診斷符合率自 16%-91%不等[5,6],本組資料超聲診斷符合率 60.50%(72/119),于丁依玲等[7]報(bào)道的 60.98%(25/41)較為接近,發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前無明顯癥狀,只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí),發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略,且對一些不典型且復(fù)雜、小面積的胎盤早剝易漏誤診。分析超聲漏誤診原因,可能因早剝血腫小,很難檢出;另一原因可能因臨床癥狀不明顯,未懷疑到早剝,且思想上不夠重視,沒引起警惕,未對胎盤進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真多切面觀察以及因孕婦已臨產(chǎn)或急診床邊做 B超而未觀察血流情況等原因?qū)е侣┰\;另外胎盤邊緣剝離血腫誤診其為前置胎盤出血所引起;胎盤坤厚型病例中,胎盤大部分或完全剝離,其聲像圖復(fù)雜多變而極易漏誤診;此外胎盤外型的胎盤早剝?nèi)菀渍`診。本組 1例,孕 27周,臨床癥狀不明顯,僅因少許腹痛而保胎治療,帆狀胎盤,臍根部一根臍動(dòng)脈破裂,持續(xù)出血,羊水內(nèi)見條帶狀及粗大光點(diǎn),浮動(dòng)及霧狀高回聲團(tuán)塊,(胎盤與宮壁邊界模糊不清),胎盤內(nèi)未見異?；芈?彩色多普勒條狀及團(tuán)塊周邊可見血流信號,但團(tuán)塊內(nèi)無血流信號,并追問病史結(jié)合臨床,羊水中團(tuán)塊回聲是近期才出現(xiàn)的,應(yīng)引起警惕,以免誤診。

在有“腹痛、陰道出血,板狀腹”典型三聯(lián)征病例超聲為輔助手段,而對一些癥狀體征非典型病例超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)則發(fā)揮舉足輕重的作用[8],尤其對于晚孕不明原因腹痛或陰道出血在排除前置胎盤及早產(chǎn)因素后應(yīng)警惕有無胎盤早剝,緊密結(jié)合臨床資料有助于胎盤早剝的診斷。我們認(rèn)為減少漏訓(xùn)誤診的方法是：①對臨床懷疑胎盤早剝者而超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)要適時(shí)復(fù)查;②提高超聲檢查者的診斷水平,尤其對附著在子宮側(cè)壁、宮底及后壁的胎盤要多方位探查,掌握探測技巧;③當(dāng)二維圖像不典型或診斷困難時(shí),可采用彩色多普勒顯像及頻譜探查幫助診斷無明顯原因的胎兒臍動(dòng)脈血液異?？赡苁翘ケP早剝直接跡象,需提高警惕;⑤羊水中近期出現(xiàn)異?；芈晻r(shí)亦應(yīng)引起警惕。

二維超聲能直觀胎盤早剝的各種聲像特征,如胎盤與宮壁之間厚度變化,胎盤邊緣混合性暗區(qū),胎盤后血腫等,彩色多普勒檢查了解胎盤基底部血流信號是否缺失[5]或異常包塊內(nèi)血流情況。能夠準(zhǔn)確反映出胎盤在生理和病理狀態(tài)下的血流信號物征,由此可見,典型的胎盤早剝時(shí),二維超聲及彩色多普勒均有特異的聲像圖特征,結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史,可作出明確診斷。有助于減少胎盤早剝漏診、誤診率的發(fā)生,從而降低母兒圍產(chǎn)期病死率及患病率具有重要的臨床價(jià)值;且無創(chuàng)傷、安全、可靠、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn),是診斷該病的首選方法。

[1] 張愛紅,董鳳群.超聲動(dòng)態(tài)觀察胎盤早剝[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(10)：795.

[2] 劉元姣,曹素英,主編.新編婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.195-205.

[3] 樂杰,婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.118-125.

[4] 嚴(yán)英榴.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.106.

[5] 王敏.二維及彩色多普勒血流對胎盤早剝診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17：67-69.

[6] 陳月英,哈迎春.胎盤早期剝離 59例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24：447-448.

[7] 丁依玲,胡艷,喻玲,等.胎盤早期剝離的早期診斷(附 46例臨床分析)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,2：33-35.

[8] Kikutani M,Ishihara K,Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of p lacental abrup tion[J].Nippon Med Sch,2003,70(3)：227-233.