陳會然 馬立志 李煒青 魏新貞 劉振英

隨著選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的開發(fā)與應(yīng)用，目前已成為強(qiáng)迫癥治療的一線藥物［1］。實踐表明針對難治性強(qiáng)迫癥，單用SSRIs難以湊效，多聯(lián)合應(yīng)用其他增效劑。本研究采用舍曲林聯(lián)合應(yīng)用喹硫平治療難治性強(qiáng)迫癥，并與經(jīng)典的氯丙咪嗪靜脈滴注［2］對照，以探討此種治療策略的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省榮軍醫(yī)院2009年6月至2011年5月精神科住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)有關(guān)強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(3)符合周云飛等有關(guān)難治性強(qiáng)迫定義［4］; (4)耶魯-布朗強(qiáng)迫量表(YBOCS)［5］評分≥16分;(5)實驗知情及簽署實驗協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重軀體疾病者心、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重功能障礙;(2)妊娠期或哺乳期女性;(3)實驗涉及藥物過敏;(4)合并幻覺、妄想、思維形式障礙等精神病性癥狀。

1.2 方法

1.2.1 分組:共入組109例，其中男69例，女33例;年齡18～46歲;病程6～43個月;起病年齡4～38歲;治療情況:單用三環(huán)類9例，單用SSRIs 15例，聯(lián)合應(yīng)用SSRIs 36例，聯(lián)合應(yīng)用SSRI與抗精神病藥45例，聯(lián)合無抽搐電體克(MECT)4例;住院次數(shù)0～16次，其中首次住院39例，住院3次以下40例，3～5次18例，5次以上12例。按入院順序以隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，試驗組57例，對照組52例。2組一般資料均衡性檢驗，見表1。

1.2.2 治療:均停藥1周清洗，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖各1次。試驗組采取舍曲林聯(lián)合喹硫平治療。舍曲林(商品名:左洛復(fù))輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，起始劑量100 mg/d，2周內(nèi)據(jù)病情漸增至100～200 mg/d，無論病情有無改變均不再加量。喹硫平同時給藥(商品名:思瑞康，阿斯利康有限公司生產(chǎn))，起始劑量50 mg/d，2周內(nèi)據(jù)病情漸增至200～400 mg/d，無論病情有無改變均不再加量。根據(jù)病情改善情況可適當(dāng)減量維持。對照組給予氯丙咪嗪(湖南洞庭藥業(yè)股分有限公司生產(chǎn))，參照Fallon等［2］所介紹的方法治療，癥狀緩解后予氯丙咪嗪維持，維持劑量25～250 mg/d。試驗過程中2組樣本均不合并其他抗精神病藥物、情感穩(wěn)定劑及其他抗抑郁藥物;出現(xiàn)不良反應(yīng)或睡眠障礙者可酌情加用對癥處理藥物，但時間不超過1周。

表1 2組樣本一般資料均衡性檢驗 ±s

表1 2組樣本一般資料均衡性檢驗 ±s

組別 性別構(gòu)成(例，男/女) 年齡(歲) 病程(月) 發(fā)病年齡(歲) YBOCS (分)試驗組(n=53)36/17 32±14 11±9 24±14 28±6對照組(n=49) 33/16 30±15 13±9 25±13 27±4 χ2(F)值0.15 1.75 1.92 1.59 1.26 P值0.93 0.47 0.25 0.31 0.39

1.2.3 工具及方法:①YBOCS評估療效，分別于治療前和治療后每次周評定。得分越高說明癥狀越重。YBOCS減分率≥75%為痊愈;50%～74%為顯著進(jìn)步;25%～49%為進(jìn)步;＜25%為無效;以痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步合計總有效率［6］。②治療中需處理不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)［7］;全程記錄不良事件的發(fā)生情況。以上量表均采用盲法，每隔2周評定，評定者為經(jīng)過培訓(xùn)的2名主治醫(yī)師，不知曉受試者的治療和分組情況，觀察期8周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，組間比較及不同時點評分的兩兩比較根據(jù)數(shù)據(jù)類型及分布特點采用χ2檢驗或F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 試驗組樣本脫落4例，主要原因為對藥物療效不滿意，脫落者基線YBOCS評分與未脫落者同時點YBOCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.38，P＞0.05);對照組樣本脫落3例，主要原因為對藥物療效不滿意，脫落者基線YBOCS評分與未脫落者同時點YBOCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.19，P＞0.05);2組樣本脫落率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.78，P＞0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

2.3 2組TESS評分比較 見表3。

表3 TESS評分比較 分，±s

表3 TESS評分比較 分，±s

注:與基線比較，*P＜0.05，#P＜0.01;與前一測量時點比較，△P＜0.05，☆P＜0.01

組別 基線 2周末 4周末 8周末試驗組(n=53) 1.3±0.7 2.9±1.9＊☆ 2.8±1.4＊△ 2.9±1.1*對照組(n=49) 1.0±0.2 4.2±1.5#☆ 2.5±1.6＊△ 2.1±0.8* F值1.85 4.58 0.78 3.06 P值0.89 0.01 0.93 0.02

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率依次為頭昏67.9%(36/53)、焦慮15.1%(8/53)、ALT升≥2倍正常值上限13.2%(7/53)、心率過速11.3%(6/53)、頭痛7.5%(4/ 53)、便秘7.5%(4/53);對照組不良反應(yīng)發(fā)生率依次為心率過速53.1%(26/49)、頭昏32.7%(16/49)、焦慮14.3%(7/49)、ALT≥2倍正常值上限10.2%(5/49)、便秘6.1%(3/49)。2組心動過速、頭昏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

難治性強(qiáng)迫癥患者對抗強(qiáng)迫藥物的反應(yīng)可能不同于一般強(qiáng)迫癥患者。研究認(rèn)為難治性強(qiáng)迫癥患者多巴胺(DA)系統(tǒng)及5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)可能存在對SSRIs或腎上腺素能藥物的抵抗作用，單純使用作用于單一遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物可能難以奏效［8］。喹硫平是一種新型抗精神病藥，對腦內(nèi)5-HT受體和DA受體均具親和力，通過加強(qiáng)SSRIs對5-HT功能的促進(jìn)，又可以抑制DA功能，對5-HT和DA系統(tǒng)起到平衡作用［9］，較單純使用SSRIs或傳統(tǒng)的三環(huán)類抗強(qiáng)迫藥物具有不同的作用機(jī)制，從而能對難治性強(qiáng)迫癥的發(fā)生療效。本研究結(jié)果表明，舍曲林合并喹硫平治療強(qiáng)迫癥具有與經(jīng)典的氯丙咪嗪輸注相類似的療效。

臨床實踐對強(qiáng)迫癥治療采取增效策略時認(rèn)為非典型抗精神病藥的劑量應(yīng)低于治療精神分裂癥患者時的劑量［10］。本研究結(jié)果表明聯(lián)合抗精神病劑量的喹硫平治療強(qiáng)迫癥，可以起到較好的增效作用。盡管強(qiáng)迫癥屬于神經(jīng)癥范疇，但現(xiàn)象學(xué)的研究表明強(qiáng)迫癥狀與精神病性癥狀可能存在共病的可能［11］，而且強(qiáng)迫癥患者也存在腦內(nèi) 5-HT功能低下和 DA功能紊亂［12，13］，與分裂性障礙的遞質(zhì)功能改變上存在一定共性，這可能是抗精神病藥物增效的潛在機(jī)制，也提示可能需要較大劑量的抗精神病藥物才能對強(qiáng)迫癥狀產(chǎn)生比較理想的療效。

脫落率的分析表明藥物迅速起效是強(qiáng)迫癥治療的重要影響因素之一，但沒有一種藥物或藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)?qiáng)迫癥迅速起效。盡管2組樣本的脫落率并差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是觀察中期YBOCS評分說明聯(lián)合用藥并不具有快速發(fā)生療效的效果，而在觀察終點的不良反應(yīng)結(jié)果表明聯(lián)合用藥更具危險性，而且可能對長期用藥不利;相反，靜脈輸注藥物的不良反應(yīng)也是在治療中期更為明顯，且主要反映在心動過速上，而觀察終點的不良反應(yīng)發(fā)生情況也表明單一用藥可能具有長期優(yōu)勢。

聯(lián)合應(yīng)用藥物抗強(qiáng)迫治療與單一靜脈輸注氯丙咪嗪療效相當(dāng)，短期治療安全性較好;靜脈輸注氯丙咪嗪起效更快，單一維持用藥遠(yuǎn)期療效好。

1 Hollander E，Kaplan A，Allen A，et al.Pharmacotherapy for Obsessive-Compulsive Disorder.Psychiatric Clinics of North America，1996，23: 643-656.

2 Fallon BA，Licbowitz MR，Cancas R.et al.lntravenous clonipmaine for obsessive-compulsive disorder refractory to oral clomipramine:a placebo controlled study.Arch Gen Psychiatry，1998，5:918-927.

3 中華醫(yī)學(xué)會主編.中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn).第3版.濟(jì)南:山東科技出版社，2002.42-43.

4 劉增龍，崔利軍，周會爽，等.難治性精神分裂癥臨床分析.河北醫(yī)藥，2010，32:2356-2359.

5 張一，孟凡強(qiáng)，崔玉華，等.修改耶魯-希郎強(qiáng)迫量表的臨床信度和效度研究.中國心理衛(wèi)生雜志，1996，10:205-207.

6 仲崇麗，崔永華.舍曲林合并喹硫平治療強(qiáng)迫癥的隨機(jī)對照研究.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24:198-201.

7 張明園主編.精神科量表手冊.第1版.長沙:湖南科技出版社，1998.197-202.

8 Denys D，van Megen H，Westenberg H.Quetiapine addition to serotonin reuptake inhibitor treatm ent in patients with treatment refractory obsessive-compulsive disorder:an open-label study.J Clin Psychiatry，2002，63: 700.

9 Bloch MH，Landeros-Weisenberger A，Kelmendi B，et al.A systematic review:antipsychotic augumentation with treatment refractory obsessivecompulsive disorder.Mol Psychiatry，2006，11:622-632.

10 Khullar A，Chue P，Tibbo P，et al.Quetiapine and obsessive-compulsive symptoms:case report and review of a typical antipsychotic-induced OCS.J Psychiatry Neurosci，2001，26:55-59.

11 Poyurovsky M，Koran L.Obsessive-compulsive disorder(OCD)with schizotypy vs.schizophrenia with OCD:diagnostic dilemmas and therapeutic implications.Journal of Psychiatric Research，2005，39:399-408.

12 Hermesh H，Weizman A，Gur S，et al.Alternation learning in OCD/ schizophrenia patients.European Neuropsychopharmacology，2003，13: 87-91.

13 史堯勝.舍曲林與氯朱帕明治療強(qiáng)迫癥療效比較，中國基層醫(yī)藥，2009，16:1119.