曲廖準(zhǔn), 李拱榆, 唐小玲

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院, 廣東 汕頭 515031)

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis)是腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,盡管腹透技術(shù)的進(jìn)步使腹膜炎的發(fā)生率已大幅度下降,但仍然是導(dǎo)致患者退出腹膜透析、住院甚至死亡的重要原因[1]。這其中,頻發(fā)腹透相關(guān)性腹膜炎是臨床治療的難點(diǎn)。本文旨在通過(guò)檢測(cè)血清及透出液 C反應(yīng)蛋白(CRP)和癌抗原 125(CA 125)水平,了解頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎的臨床特點(diǎn),指導(dǎo)腹膜炎的治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：所有病例均在本院置管接受 CAPD治療并定期隨訪的患者。置管方式均為局麻開(kāi)放手術(shù),右腹直肌切口,Teckhoff直管。腹透液全部為百特雙聯(lián)系統(tǒng)腹透液。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：2008年 6月至 2010年 5月間所有首次確診腹透相關(guān)性腹膜炎的患者均入選。以首次發(fā)生腹膜炎的時(shí)間為起點(diǎn),一年內(nèi)發(fā)生 2次及以上的歸入頻發(fā)腹膜炎組(A組),其余歸入單純腹膜炎組(B組)。即使致病菌相同,前后兩次腹膜炎間隔時(shí)間 ＞12月為兩次獨(dú)立發(fā)生的腹膜炎。真菌性腹膜炎歸入A組。

1.3 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2007年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南,PD相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患者出現(xiàn)腹痛和(或)發(fā)熱等癥狀,和(或)腹膜透出液渾濁;②透出液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100/mm3,且多核細(xì)胞≥50%;③透出液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體的存在。3條標(biāo)準(zhǔn)中符合 2條即可以明確診斷[2]。

一年內(nèi)發(fā)生兩次或以上感染性腹膜炎的 PD患者定義為頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎。該診斷中尚包括下列術(shù)語(yǔ)：再發(fā),距上次抗生素治療完成 4周內(nèi)的不同致病菌感染;復(fù)發(fā),距上次抗生素治療完成 4周內(nèi)的相同致病菌感染,或培養(yǎng)陰性的感染;重現(xiàn),距上次抗生素治療完成超過(guò) 4周的相同致病菌感染[3]。

1.4 治療方法：①腹膜炎初始治療方案為第一代頭孢類抗菌素 +氨基糖甙類抗菌素(殘余尿量 ＜100m L/24h)或頭孢他啶(殘余尿量 ＞100m L/24h);待病原學(xué)結(jié)果回報(bào),依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌素;如培養(yǎng)結(jié)果為陰性,患者對(duì)初始治療方案又不敏感,則可換用萬(wàn)古霉素或第三代頭孢類抗菌素 +氨基糖甙類抗菌素。真菌性腹膜炎隨即予以拔除腹膜透析管,給予 3周的靜脈抗真菌治療。經(jīng)足量抗菌素治療腹膜炎仍難以控制者,予以拔除腹膜透析管。②確診腹膜炎 24h內(nèi)更換短管。③由專職腹透護(hù)士調(diào)查腹膜炎原因,若為操作因素則重新進(jìn)行操作培訓(xùn)至合格。

1.5 標(biāo)本采集：治療前透出液標(biāo)本基本是患者提供的前一夜留腹的透出液,治療有效(2周)后透出液為夜間在腹腔內(nèi)留置 1.5%葡萄糖濃度的腹透液,至少留置 10 h,于次日晨留取透出液標(biāo)本,立即送檢 CA125及 CRP。治療前后均靜脈采血送檢,檢測(cè) CA125(僅治療前)、CRP及血常規(guī)、生化等。同時(shí)記錄血壓、透析劑量及其它體征,按隨訪計(jì)劃測(cè)定總 Kt/V等。

1.6 CA125及 CRP測(cè)定方法：CA125檢測(cè)采用MODULAR ANALYTICS(日立)系統(tǒng),ELISA法,試劑由羅氏公司提供。CRP檢測(cè)采用美國(guó) IMMAGE 8000免疫化學(xué)系統(tǒng),試劑為該公司原裝試劑盒。采用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè) 2組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)。所有檢測(cè)均在本院檢驗(yàn)中心完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間差異用 t檢驗(yàn)及方差分析,采用 SPSS 13.0軟件分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：A組 15例共發(fā)生感染性腹膜炎 44例次,其中包括再發(fā) 1例,復(fù)發(fā) 3例,重現(xiàn) 1例。B組 44例共發(fā)生感染性腹膜炎 47例次,見(jiàn)表 1。

2.2 血清及透出液 CRP、CA125結(jié)果：腹膜炎感染期,兩組患者血清及透出液 CRP均升高,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療有效后兩組患者血清及透出液 CRP均下降,但下降后 A組的 CRP水平較 B組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間血清 CA125差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹膜炎感染期,兩組患者透出液CA125均明顯升高,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療有效后兩組透出液 CA125均明顯降低;發(fā)生首次腹膜炎的 A組患者的透出液 CA125水平與 B組基本相當(dāng)(P＞0.05);發(fā)生末次腹膜炎的 A組患者的透出液CA125水平較 B組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：兩組患者透出液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 其它：至觀察結(jié)束,A組患者總 Kt/V較 B組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表 1 基本資料

表 2 血清及透出液 CRP、CA 125結(jié)果

表 3 透出液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討 論

盡管診斷標(biāo)準(zhǔn)未明確,頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎卻是臨床常見(jiàn)問(wèn)題,是導(dǎo)致 PD技術(shù)性失敗和 PD患者死亡率增加的主要原因之一,其可能的原因包括耐藥菌感染,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良等。

CRP是炎癥淋巴因子[(白介素 -6(IL-6)、白介素 -1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)]刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的環(huán)狀五球體蛋白。因能與肺炎鏈球菌的莢膜 C-多糖起沉淀反應(yīng)而得,在感染等急性反應(yīng)時(shí)明顯增加,感染控制后降低,是一種急性時(shí)相蛋白。我們發(fā)現(xiàn),與單純性腹膜炎相比,在同等及“有效”的治療后,頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎組患者的血清及透出液CRP水平仍然較高,這一現(xiàn)象提示之前的治療可能并不充分,從而導(dǎo)致腹膜炎反復(fù)發(fā)生。

對(duì)比兩組的致病菌譜,我們發(fā)現(xiàn) G-桿菌比例相當(dāng);頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎組的 G+球菌耐頭孢唑啉比例更高(A組：B組 =61.5%：42.2%,P＜0.05)。這與其他腹透中心的結(jié)果[4]不完全相符,既說(shuō)明了頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎的臨床復(fù)雜性,也說(shuō)明通過(guò)觀察 CRP的動(dòng)態(tài)變化來(lái)判斷 PD相關(guān)性腹膜炎預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

由于 CA125的相對(duì)分子質(zhì)量較大,很難通過(guò)腹膜屏障,而且透出液 CA125水平比血漿高,目前認(rèn)為,透出液中 CA125可以被認(rèn)為絕大部分來(lái)自腹膜間皮細(xì)胞的局部分泌。因此,對(duì)穩(wěn)定的腹膜透析患者,透出液CA125水平可間接反映出腹膜間皮細(xì)胞的總數(shù)[5]。兩組患者透出液 CA125均存在相同的變化規(guī)律：腹膜炎發(fā)生時(shí)升高,治療后降低。表明腹膜炎引起腹膜間皮細(xì)胞的急性損傷和修復(fù),急性期有大量的腹膜間皮細(xì)胞壞死,釋放出大量的 CA125,而在腹膜炎治愈后其CA125水平降低,提示腹膜間皮細(xì)胞的修復(fù)。頻發(fā) PD相關(guān)性腹膜炎組首次腹膜炎后透出液 CA 125水平與單純性腹膜炎組相同,說(shuō)明間皮細(xì)胞的修復(fù)較完全,而在多次腹膜炎后透出液 CA125無(wú)法恢復(fù)到之前的水平,說(shuō)明間皮細(xì)胞受到不可逆的損傷。Kt/v的降低可能就是這一損傷的結(jié)果。

[1] 何建靜,廖蘊(yùn)華.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病因與治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(1)：116-117.

[2] Piraino B,Bailie GR,Bernardini J,et al.ISPD Ad Hoc advisory committee.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2005 update[J].Perit Dial Int,2005,25(2)：107-131.

[3] 甘紅兵.難治性腹膜炎的診斷和處理思路[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(3)：120-121.

[4] 牛紅心.頻發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征和危險(xiǎn)因素探討[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(4)：855-858.

[5] Rodrigues A,MartinsM,Santos MJ,Fonseca I,etal.Evaluation ofeffluentmarkers cancerantigen 125,vascular endothelial growth factor,and interleukin-6：Relationship with peritoneal transport[J].Adv PeritDial,2004,20：8-12.