張秀梅

急性心肌梗死血漿BNP水平與QTc、LVEF和LVEDd關(guān)系的臨床意義

張秀梅

目的探討急性心肌梗死患者血漿腦鈉素(BNP)水平與QTc、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑的關(guān)系。方法 選擇急性心肌梗死患者120例，測(cè)定患者血漿BNP水平、QTc間期、左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末徑，分析指標(biāo)間關(guān)系。結(jié)果 急性心力衰竭患者血漿BNP濃度的升高則QTc延長(zhǎng)，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，左心室舒張末徑增大。BNP水平與QTc及左心室舒張末徑呈正相關(guān)，左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 血漿BNP水平直接準(zhǔn)確反映急性急性心肌梗死患者心功能改變，有助于早期發(fā)現(xiàn)心功能不全及評(píng)價(jià)預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用意義。

急性心肌梗死;血漿腦鈉素;QTc;左心室射血分?jǐn)?shù);左心室舒張末徑

急性心肌梗死是造成患者猝死主要原因，發(fā)病前兆體現(xiàn)為頻發(fā)室性早博、多源性室性早搏、短陣室速以及心室顫動(dòng)(室顫)等癥［1］。若提前預(yù)測(cè)出急性心肌梗死患者是否出現(xiàn)室顫并采取措施可有效急性急性心肌梗死患者病死率。檢測(cè)患者QTc以及BNP水平對(duì)于預(yù)測(cè)心臟猝死具有很高的臨床價(jià)值［2］。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末徑(LVEDd)是通過心臟彩超判斷心臟整體收縮功能的異常程度。本研究選擇我院2009年1月至2010年10月治療的急性心肌梗死120例，探討患者血漿BNP水平與QTc、LVEF、LVEDd關(guān)系的變化規(guī)律和臨床意義，以探討指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2010年10月在我院治療的急性心肌梗死120例，男79例，女41例;年齡38～71歲，平均年齡58.6歲。所有患者均為初發(fā)急性心肌梗死患者，發(fā)病至入院時(shí)間不超過24 h，所有患者診斷均符合ACC/AHA(1999)關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺血性胸痛病史，心電圖動(dòng)態(tài)演變，心肌壞死血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變，以上兩種標(biāo)準(zhǔn)即為急性心肌梗死。心電圖顯示前壁心肌梗死36例，后壁心肌梗死39例，下壁心肌梗死22例，側(cè)壁心肌梗死23例。57例患者入院后行尿激酶溶栓，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療34例，29例給予心內(nèi)科常規(guī)治療，所有患者入院時(shí)給予低分子肝素鈉抗凝治療1周，口服氯吡格雷抗血小板治療。同時(shí)測(cè)定患者LVEF，LVEDd和QTc。入選病例均符合WHO規(guī)定急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排出合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、肺炎性心臟病、高血壓、嚴(yán)重肝腎不全、顱腦疾病，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，植入心臟起搏器，低鉀血癥以及無法測(cè)定QT間期的患者等。

1.2 指標(biāo)測(cè)定方法 患者入院后進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，測(cè)量血壓，記錄心電圖改變，冠狀動(dòng)脈造影，由心臟彩超醫(yī)生應(yīng)用改良Simpson法測(cè)定患者IVEF和LVEDd。BNP測(cè)定樣本采集，抽取靜靜脈血3 ml，放入EDTA抗凝管，3 000 r/min離心，去上層血漿，采用BNP免疫熒光試劑盒，應(yīng)用免疫熒光雙夾心法，電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定。選取患者心率為60～70次/min的十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，選擇Ⅱ和V2導(dǎo)聯(lián)，直接測(cè)量3～5個(gè)Q-T間期及相應(yīng)的R-R間期的平均值，根據(jù)azett’s公式計(jì)算QTC值。患者入院后一周內(nèi)Q-T間期按azett’s公式計(jì)算求平均值，QTc平均值＞440 ms者為QTC延長(zhǎng)，＜440 ms則正常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用秩相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者血漿BNP濃度的升高則QTc延長(zhǎng)(P＜0.05)，LVEF降低(P ＜0.05)，LVEDd增大(P ＜0.05)。BNP水平與QTc及LVEDd呈正相關(guān)(P＜0.05或＜0.01)，LVEF呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。見表1、2。

表1 急性心肌梗死患者LVEF不同量對(duì)應(yīng)BNP水平比較±s

表1 急性心肌梗死患者LVEF不同量對(duì)應(yīng)BNP水平比較±s

注:與≥50%比較，*P ＜0.05;與 ＜50%比較，#P ＜0.05

LVEF(%) LVEDd BNP(pg/ml)QTc≥50(n=57)51±4 440±238 407±56＜50(n=25) 57±6* 984±159* 427±70*≤40(n=38) 62±4*# 1 784±308*# 564±98*#

表2 血漿BNP水平與QTc、LVEF及LVEDd相關(guān)性比較

3 討論

QTc間期延長(zhǎng)是引發(fā)室顫及心臟猝死的主要原因。目前對(duì)于QTc間期延長(zhǎng)因素除考慮受藥物和電解質(zhì)影響外，與局部低溫、局部傳導(dǎo)延長(zhǎng)以及局部細(xì)胞低鈣有關(guān)系。具體作用機(jī)制尚不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為急性心肌梗死發(fā)生后，心臟迷走神經(jīng)功能降低，交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，患者心功能嚴(yán)重受損。BNP是心室超負(fù)荷時(shí)的特異性指標(biāo)［3］，BNP是利鈉肽類的一種肽類激素，主要由心室肌細(xì)胞分泌，心室壁張力增高，壓力負(fù)荷增加時(shí)就會(huì)刺激BNP合成分泌，所以監(jiān)測(cè)BNP水平可以了解急性心肌梗死患者治療效果和預(yù)后，通過測(cè)定患者血漿腦鈉素(BNP)水平可以反應(yīng)出急性心肌梗死患者病情進(jìn)展程度，同時(shí)又可以指導(dǎo)臨床用藥。特別是在心肌梗死患者臨床癥狀和超聲心動(dòng)圖不明顯時(shí)，監(jiān)測(cè)BNP水平對(duì)于篩查更為敏感［4］。

急性心肌梗死發(fā)病原因多為冠狀動(dòng)脈硬化，由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂后阻塞血管，病變血管所供心肌缺血性壞死，臨床表現(xiàn)為胸痛、心律失常、休克、心力衰竭等。急性心肌梗死發(fā)生后，由于冠狀動(dòng)脈閉合，心排血量突然下降，心臟收縮功能急劇下降。臨床上對(duì)于急性心肌梗死診斷時(shí)采用心臟彩超，計(jì)算LVEF和LVEDd，用于判斷心臟收縮功能的異常改變。心臟缺血，冠狀動(dòng)脈血流中斷，心肌收縮能力下降，有效收縮減少甚至消失。心臟收縮能力與心肌缺血面積大小密切相關(guān)。缺血面積超過10%時(shí)，LVEF降低，面積超過15%時(shí)，LVEDd增加。

BNP主要分布于心臟的左右心房，壓力超負(fù)荷后會(huì)刺激BNP高表達(dá)，從而心室才大量合成BNP進(jìn)入血液，血液中BNP主要由左心室分泌。近年臨床較為重視BNP水平變化與心血管疾病的關(guān)系，心功能不全、心力衰竭、心肌梗死、高血壓等心血管疾病患者血液BNP分泌顯著增加，BNP水平與這些心血管疾病臨床治療的預(yù)后也密切相關(guān)，目前臨床上已受到高度重視。BNP具有以下生理作用，BNP可以拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)，發(fā)揮排鈉利尿作用;增加腎小球?yàn)V過作用，增加腎血流量，增加血管的通透性，利于毛細(xì)血管內(nèi)血漿向間質(zhì)液流動(dòng);可松弛血管平滑肌，抑制血管收縮，降低血管張力，從而降低血壓;抑制有絲分裂，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化，對(duì)心肌細(xì)胞具有抗纖維化作用。一旦心肌功能受損，BNP就大量分泌，調(diào)節(jié)血容量和心功能。

本研究結(jié)果表明，患者血漿BNP濃度的升高則QTc延長(zhǎng)，LVEF降低，LVEDd增大。BNP水平與QTc及LVEDd直徑呈正相關(guān)，LVEF呈負(fù)相關(guān)。急性心肌梗死患者血漿BNP升高機(jī)制可能為患者粥樣斑塊破裂，形成的血栓可影響冠狀動(dòng)脈血流，形成心肌短時(shí)缺血，心肌缺血繼而導(dǎo)致心臟收縮障礙，左心室壓力增加，從而合成分泌BNP進(jìn)入血液［5］。但是臨床上這種缺血造成的左心室壓力增加，表現(xiàn)出來的臨床癥狀并不明顯，等出現(xiàn)顯著的臨床癥狀時(shí)，基本已經(jīng)發(fā)展到晚期，延誤了治療時(shí)機(jī)。單純依據(jù)QTc延長(zhǎng)判斷急性心肌梗死預(yù)后存在一定的缺陷性，只能說QTc延長(zhǎng)是急性心肌梗死患者病情緊張的一個(gè)標(biāo)記［6］，當(dāng)患者血漿BNP水平升高到一定程度后，QTc才會(huì)逐漸延長(zhǎng)。相對(duì)而言，血漿BNP水平更能準(zhǔn)確的反映急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)，對(duì)診斷和預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用。目前臨床對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)不多［7，8］，通過本研究可以看到血漿BNP水平與QTc、LVEF及LVEDd存在密切關(guān)系。所以通過對(duì)急性心肌梗死患者血漿BNP水平的測(cè)定可以客觀的評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者左心室功能變化，可直接準(zhǔn)確反映急性急性心肌梗死患者心功能改變，有助于早期發(fā)現(xiàn)心功能不全及評(píng)價(jià)預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用意義。

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R 542.22

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1002-7386(2011)09-1315-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．014

063300 河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科

2011-02-17)

·論著·