余其盧，劉英凌，李新強(qiáng)，鄧北林

(1.廣東省中山市大涌醫(yī)院，廣東 中山 528476;2.廣東省中山市坦背醫(yī)院，廣東 中山 528414;3.廣東省中山市橫欄醫(yī)院，廣東 中山 528478)

國(guó)家基本藥物是“指國(guó)家為了使本國(guó)社會(huì)公眾獲得基本醫(yī)療保障，既滿足社會(huì)公眾用藥需求，又能在整體上控制醫(yī)藥費(fèi)用，減少藥品浪費(fèi)和不合理用藥問(wèn)題，由國(guó)家主管部門(mén)從目前應(yīng)用的各類(lèi)藥物中經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)而遴選出具有代表性的，可供臨床選擇的基本藥物”[1]。我國(guó)從20世紀(jì)80年代開(kāi)始制訂國(guó)家基本藥物目錄，并于1992年啟動(dòng)實(shí)施。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是我國(guó)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，目的是讓廣大群眾得到基本藥物供應(yīng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥。截至2010年2月底，全國(guó)31個(gè)省份共在1 020個(gè)縣(縣級(jí)市、市轄區(qū))實(shí)施基本藥物制度，占全國(guó)總數(shù)(2859個(gè)縣)的35.68%;涉及政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.8萬(wàn)個(gè)，占全國(guó)總數(shù)(4.6萬(wàn)個(gè))的39.13%[2]。廣東省中山市從2010年12月起在全市公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和基本藥物零差價(jià)銷(xiāo)售。為了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)這一制度的成效，筆者對(duì)中山市15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本藥物制度落實(shí)情況進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

資料來(lái)源于中山市大涌鎮(zhèn)、橫欄鎮(zhèn)、東升鎮(zhèn)15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對(duì)這15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站貫徹落實(shí)基本藥物制度的情況以及取得的成效和存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析。采用定量調(diào)查方法。實(shí)地調(diào)查中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2010年1月與2011年1月(即實(shí)施基本藥物前后)臨床用藥目錄與處方內(nèi)涵變化，從門(mén)診電腦收費(fèi)信息庫(kù)中隨機(jī)抽取上述兩個(gè)月份內(nèi)處方各100張，從平均門(mén)診處方費(fèi)用、基本藥物使用率、注射劑使用率、抗菌藥物使用率、藥品種數(shù)、藥占比例等方面，使用Excel表格進(jìn)行分類(lèi)匯總;以發(fā)放結(jié)構(gòu)型問(wèn)卷調(diào)查(questionnaire survey)等形式了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員和居民對(duì)實(shí)施基本藥物制度的態(tài)度。

2 結(jié)果

2.1 臨床用藥目錄及處方內(nèi)涵的變化

15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在實(shí)施基本用藥制度前后，臨床用藥目錄及處方內(nèi)涵均發(fā)生了較大變化。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施基本藥物制度前后臨床用藥目錄及處方內(nèi)涵變化對(duì)比

2.2 醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)居民對(duì)實(shí)施基本藥物制度的態(tài)度

共發(fā)放對(duì)醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷調(diào)查表100份，收回100份。結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已全部實(shí)施基本藥物制度和藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，大部分受訪者對(duì)實(shí)施基本藥物制度持樂(lè)觀態(tài)度，目前此舉對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極性和待遇不會(huì)造成負(fù)面影響。共發(fā)放對(duì)社區(qū)居民的問(wèn)卷調(diào)查表100份，收回100份。結(jié)果見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，大多數(shù)接受調(diào)查的居民對(duì)基本藥物制度有所了解，感覺(jué)得到了一定的實(shí)惠，但亦有受訪者感到購(gòu)買(mǎi)某些藥品不如以前方便。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施基本藥物制度的態(tài)度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

表3 社區(qū)居民對(duì)實(shí)施基本藥物制度的態(tài)度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 分析

3.1 基本藥物能滿足基層基本醫(yī)療需求

2009年8月18日國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委公布的《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009年版)，包括化學(xué)藥品、中成藥共307個(gè)藥品品種。2010年12月2日，廣東省衛(wèi)生廳公布了《廣東省基本藥物增補(bǔ)品種目錄(2010年版)》，在國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上共增補(bǔ)了244種新藥。實(shí)施基本藥物制度后，中山市公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在臨床用藥目錄中嚴(yán)格規(guī)定，非基本用藥目錄內(nèi)品種或廣東省增補(bǔ)品種范圍內(nèi)藥品不得選用(或基本藥物品種所占比例不得低于90%)。由表1可知，實(shí)施基本藥物制度后，15家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均用藥品種數(shù)增加了16種，達(dá)到221種，其中基本藥物所占比例為93.64%。提示基本藥物不但滿足了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前基本醫(yī)療的需求，而且尚有較大的業(yè)務(wù)發(fā)展空間。

3.2 實(shí)施基本藥物制度提高了處方質(zhì)量

使用基本藥物能減少醫(yī)源性疾病和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床合理用藥水平[3]。由表1可知，實(shí)施基本藥物制度和藥品零差價(jià)銷(xiāo)售后，反映處方質(zhì)量的用藥種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、藥占比例等重要指標(biāo)值同比均明顯占優(yōu)勢(shì)，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的合理用藥水平和處方質(zhì)量均明顯提高。

3.3 政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)與補(bǔ)償?shù)轿皇菍?shí)施的關(guān)鍵

由表2可知，多數(shù)受訪醫(yī)務(wù)人員表示支持實(shí)施基本藥物制度和藥品零差價(jià)銷(xiāo)售政策，政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)、補(bǔ)償藥品銷(xiāo)售收入到位是保證基本藥物制度和藥品零差價(jià)銷(xiāo)售順利實(shí)施、減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和保障醫(yī)務(wù)人員待遇的關(guān)鍵。

3.4 社區(qū)居民感受到初期實(shí)惠

由表3可知，接近4成的受訪患者對(duì)基本藥物制度不了解，有待政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)宣傳。亦有6成的受訪者表示有所了解并能感受到其帶來(lái)的實(shí)惠，這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)其他已經(jīng)實(shí)施基本用藥物制度地區(qū)一樣[4]。有36.00%的受訪者感受到推行基本藥物制度后帶來(lái)購(gòu)藥方面的不便，如一些慢性病患者原來(lái)很方便就可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站買(mǎi)到基藥目錄外的藥物，現(xiàn)在要到藥店或鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)院購(gòu)買(mǎi);患者在綜合三甲醫(yī)院診斷治療后，很多的藥物在社區(qū)衛(wèi)生站沒(méi)有。為此，建議根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況保留5%～10%基本藥物范圍以外的藥品，并嚴(yán)格控制其使用量，這才可能解決目前實(shí)施基本藥物中遇到的實(shí)際問(wèn)題。

3.5 存在的問(wèn)題與對(duì)策

實(shí)施基本藥物制度，對(duì)于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站合理用藥初見(jiàn)成效。但調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平尚存在較大差距，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方抗菌藥物使用率(59%)、注射劑使用率(55%)仍然較高，處方平均用藥種數(shù)4.2種，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織制訂的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品平均處方用藥數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(1.6～2.8種)[5]。顯然，要解這些問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善《基本藥物目錄》實(shí)施時(shí)所需的其他配套措施，主要有:1)通過(guò)《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》配合來(lái)規(guī)范臨床合理用藥，《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》或《國(guó)家處方集》是促進(jìn)藥品合理使用的重要環(huán)節(jié)[4]，是促進(jìn)合理用藥的重要工具和保障;2)要加快推行基本藥物制度立法工作，頒布確?；舅幬镎邔?shí)施的法規(guī)、規(guī)章，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物政策的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥進(jìn)行有利的指導(dǎo)、約束和監(jiān)控，必然能顯著提高合理用藥水平[5];3)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》或《國(guó)家處方集》內(nèi)容的培訓(xùn);4)加強(qiáng)監(jiān)管與考核;5)配備藥學(xué)人員(目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品調(diào)劑工作由護(hù)士兼職)，嚴(yán)格把持處方質(zhì)量關(guān)。相信通過(guò)推行上述一系列有效措施，一定能進(jìn)一步提高合理用藥水平。

[1]高繼友.基于國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)狀的基本藥物推行策略研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[2]周立民，熊潤(rùn)頻，黎昌政.實(shí)施國(guó)家基本藥物制度群眾看病初享降價(jià)實(shí)惠[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策與參考，2010(11):21－23.

[3]傅 衛(wèi)，孫 奕，孫軍安.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23(6):25－27.

[4]潘敏翔，吳久鴻，郭 麗，等.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀及應(yīng)用對(duì)策探討[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，6(7):16－19.

[5]時(shí)正媛，張亞同，胡 欣.國(guó)家基本藥物制度歷程與合理用藥[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，8(7):10－13.