黃暉明，陶宏軍，李 森，許 浩

1 前言

當(dāng)前，中國人死亡原因的隨訪調(diào)查結(jié)果表明，心臟病、腦血管病導(dǎo)致死亡占全因死亡率44％?？梢姡难芗膊∈峭{我國居民健康的首要大敵。研究表明，各種危險因素導(dǎo)致的血管病變的共同病理基礎(chǔ)是早期動脈僵硬度增加，動脈彈性功能下降，即彌漫性的動脈硬化（arteriosclerosis），最后發(fā)展到不可逆的局限性動脈粥樣硬化（atherosclerosis），發(fā)生心腦血管病等臨床不良事件[1]。然而，多數(shù)心血管事件發(fā)生在表面健康無癥狀的潛伏人群，僅大約30％的事件發(fā)生在已患臨床疾病的個體。因此，早期監(jiān)測能反映動脈病變預(yù)警信號的動脈僵硬度指標并早期干預(yù)是降低心血管事件發(fā)生率的根本措施[2]。近年來，脈搏傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）評價的動脈僵硬度被認為是能夠確切反映血管病變危險信號的方法之一。2007年，歐洲高血壓指南將PWV作為高血壓靶器官損害和藥物治療效果評價指標之一，并把PWV作為常規(guī)監(jiān)控指標[9]；《2009中國高血壓防治指南》（基層版）第1次將PWV評價的動脈僵硬度列為常規(guī)檢查監(jiān)控高血壓病程[7]。從體質(zhì)監(jiān)測承載的任務(wù)和目的來看，通過體質(zhì)測評指導(dǎo)健身運動，提高人體心血管功能和運動能力，具有重要的疾病公共預(yù)防作用。因此，與健康密切相關(guān)的體質(zhì)研究也是被關(guān)注的熱點問題。目前，我國國民體質(zhì)監(jiān)測以血壓、脈搏、臺階指數(shù)作為評價心血管功能的指標，PWV作為一種簡單無創(chuàng)的能夠早期監(jiān)測血管病變危險信號的指標，是否適用于引入體質(zhì)綜合測試及評價?血壓作為血管功能的基本指標一直受到廣泛應(yīng)用，但血壓指標評估普通人群血管早期病變的風(fēng)險價值如何?本研究總結(jié)近年來江蘇省進行的自然人群肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）測量評價動脈彈性功能的應(yīng)用情況，基于baPWV與血壓、超重和肥胖等機能、形態(tài)指標相關(guān)性研究，探討PWV在體質(zhì)綜合評價中的應(yīng)用價值。

2 材料和方法

2.1 研究對象

連續(xù)入選2006—2009年江蘇省南京市體質(zhì)監(jiān)測各網(wǎng)點普通居民4 522例為研究對象進行回顧性研究。所有對象均獲知情并同意參與研究，排除各種急性疾病和心血管疾病重癥患者。

2.2 測評方法

由專業(yè)人員問卷收集研究對象的一般情況，在常規(guī)身體形態(tài)、機能、素質(zhì)體質(zhì)檢測基礎(chǔ)上進行baPWV測量，測試方法：采用日本科林醫(yī)療設(shè)備公司VP-1000動脈硬化檢測儀，用無創(chuàng)震蕩壓力法同時測量上下肢動脈壓力波圖形，計算baPWV評價動脈僵硬度，反映血管彈性功能。身高和體重、血壓等常規(guī)體質(zhì)指標按照2005國民體質(zhì)工作手冊要求測量。納入標準如下：

1.動脈硬化：baPWV≥1 40 0cm/s為高動脈僵硬度，即動脈硬化 （衛(wèi)生部血管病變早期檢測技術(shù)推廣組委會診斷標準之一）[2]。

2.高血壓：正在接受降壓藥物治療或收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg（WHO標準）。

3.超重、肥胖：BM I＜18.5體重過輕，18.5～23.9正常，24.0～27.9超重，≥28肥胖 （WGOC成年人肥胖標準）[8]。

2.3 統(tǒng)計方法

SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫進行分析，計量資料采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。主要方法：1）通過血壓各指標對baPWV評價的動脈硬化受試者工作曲線（ROC）、高血壓和動脈硬化陽性率一致性 Kappa檢驗等分析血壓和baPWV相關(guān)性；2）logistic逐步回歸（校正年齡、性別、高血壓）分析超重、肥胖與baPWV關(guān)系，根據(jù) ROC曲線計算BM I預(yù)測動脈硬化的最佳切點。

3 結(jié)果

共收集研究對象資料4 585例，剔除資料不全等不符納入標準63例。共有男性2 284例（年齡46.7±12.7）；女性2 238例（年齡45.3±12.5），年齡范圍20～80歲。3.1 江蘇人群baPWV現(xiàn)況

江蘇人群男性baPWV均值為1 383±237 cm/s，女性為1 278±246 cm/s，高動脈僵硬度發(fā)生率男、女性分別為39.1％、24.4％；從性別上看，男性baPWV、動脈僵硬度高于女性。增齡對baPWV的影響從表1可以看出，baPWV隨著年齡增加而增高，中年人群高于青年，60歲以后老年人baPWV增加更加顯著。

3.2 baPWV與血壓指標相關(guān)性

圖1是收縮壓、舒張壓、脈壓預(yù)測PWV評價的動脈硬化ROC曲線，三者均具有較好的預(yù)測價值，P＜0.001； ROC曲線由每一個預(yù)測切點的真陽性率和假陰性率構(gòu)成，曲線面積越大，診斷價值越高，圖中，收縮壓曲線下面積相對飽滿，預(yù)測價值大于舒張壓和脈壓，但都還達不到精確診斷，三者曲線面積均小于0.9。表2為控制年齡和性別因素后偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示：收縮壓、舒張壓、脈壓均與baPWV呈正相關(guān)，P＜0.01。注：a表示P＜0.01（偏相關(guān)分析，控制年齡和性別），b表示P＜ 0.001。

表1 本研究對象baPWV現(xiàn)狀一覽表

圖1 收縮壓、舒張壓、脈壓預(yù)測baPWV評價的動脈硬化ROC曲線示意圖

表2 血壓指標與baPWV相關(guān)性一覽表

根據(jù)《2009中國高血壓防治指南》（基層版）標準，將人群分成正常、高血壓、正常高值血壓組別，無論男、女，高血壓、正常高值血壓人群的baPWV均高于正常人，差異均具有統(tǒng)計顯著性P＜0.001（表3）。將高血壓和動脈硬化的診斷分為陽性和陰性比較二者一致性，結(jié)果顯示：一致性檢驗 Kappa系數(shù)=0.402，一致性較低，且差異顯著，χ2檢驗P＜0.001；以高血壓的診斷標準區(qū)分人群預(yù)測動脈硬化靈敏度只有36％，特異度較高為97.8％（表4）。

表3 高血壓、正常高值血壓人群的baPWV狀況一覽表

表4 高血壓與高動脈僵硬度檢出率比較一覽表

3.3 baPWV與BM I相關(guān)性

根據(jù)WGOC推薦的BM I標準，超重、肥胖兩組人群baPWV、動脈硬化發(fā)生率均比正常組高，肥胖程度越大baPWV越高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；體重過輕組相反，上述指標均低于正常組；logistic逐步回歸校正年齡、性別、血壓因素后，超重和肥胖人群動脈硬化OR分別達到1.58和2.1。用每個BM I值預(yù)測動脈硬化對應(yīng)的靈敏度和（1-特異度）繪成ROC曲線，計算最大約登指數(shù)，得出BM I預(yù)測動脈硬化的最佳切點為：男性24.85，女性23.35；合并男、女資料統(tǒng)計，BM I最佳切點為24.25，曲線下面積為0.659（95％CI：0.643～0.676），P＜0.001，此時靈敏度為67.2％，特異度為57.2％（表5，表6）。

表5 BM I對baPWV值及動脈硬化的影響一覽表

表6 BM I預(yù)測動脈僵硬度異常的適宜切點一覽表

4 討論

心血管事件發(fā)生大多與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，有著相似的病因、病發(fā)過程，如心肌梗死、腦卒中等心腦血管病均以動脈粥樣硬化為典型特征[1]。然而，動脈粥樣硬化的嚴重程度卻不一定和癥狀成正比，冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄程度超過60％～70％，但是臨床卻可以表現(xiàn)無癥狀，因此，人們一直在尋找能確切反映動脈粥樣硬化進程的危險信號進行高危人群早期監(jiān)測。PWV評價的動脈僵硬度（或動脈彈性）被公認為能較確切反映動脈早期病變信號的動脈功能指標之一。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)前近80％普通人群對自己的心血管健康情況不清楚，60％的人缺乏心血管定期檢查，因此，對自然人群的血管健康監(jiān)控有重要現(xiàn)實意義。當(dāng)前動脈僵硬度在歐美國家已經(jīng)納入國民健康常規(guī)檢測， 2005年，衛(wèi)生部成立“血管病變早期檢測技術(shù)推廣項目組委會”推廣血管病變早期檢測；2007年，國家自然科學(xué)基金立項“中國脈搏波傳導(dǎo)速度評價動脈硬化的參數(shù)及流行病學(xué)研究”，對中國人群PWV開展流行病學(xué)研究，力圖建立分層評價標準應(yīng)用于人群監(jiān)控和評估[4]。體質(zhì)測試和研究針對普通人群開展形態(tài)、素質(zhì)、機能評價，采取運動、營養(yǎng)等方式干預(yù)，具有健康促進以及疾病公共預(yù)防的作用。從承載的功能角度看，體質(zhì)綜合評價體系應(yīng)該擴展這些與健康關(guān)系密切，對于健身干預(yù)有指導(dǎo)意義的指標。

脈搏和血壓是國民體質(zhì)監(jiān)測中的機能類指標，可以一定程度上反映心血管的功能狀況。血壓與心血管事件的發(fā)生呈線形關(guān)系，但是，血壓并不能確切地反映由多種危險因素導(dǎo)致的如內(nèi)皮功能障礙、斑塊形成等動脈粥樣硬化進程的信號。許多臨床心腦血管事件的患者并不存在高血壓，許多高血壓患者在長期隨訪中也未發(fā)生不良事件[3]。PWV評價的動脈僵硬度則可以較確切地反映動脈早期病變進程的信號；Kullo等對美國社區(qū)人群研究發(fā)現(xiàn)， PWV可以獨立于血壓等其他傳統(tǒng)心血管危險因素作為無癥狀個體心血管疾病危險的生物標記，也是動脈粥樣硬化的中間標記[10]。本次研究對象是江蘇省社區(qū)普通人群，控制年齡、性別因素后，血壓各指標均與baPWV呈顯著正相關(guān)；從血壓對評估動脈僵硬度異常的受試者工作曲線看，收縮壓、舒張壓、脈壓三者均具有較好的預(yù)測價值，也提示血壓和動脈硬化存在較密切內(nèi)在關(guān)系，其預(yù)測價值收縮壓＞舒張壓＞脈壓。當(dāng)前，關(guān)于收縮壓、舒張壓、脈壓作為心血管病預(yù)測因子的價值大小尚有爭議，《中國高血壓防治指南》總結(jié)前期研究提出以收縮壓、舒張壓作為高血壓管理的主要指標[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，血壓三指標曲線下面積均小于0.9達不到精確預(yù)測，顯然解釋動脈僵硬度的變異還具有血壓之外的其他因素。

將人群高血壓和動脈硬化的陽性診斷進行比較，一致性檢驗 Kappa系數(shù)=0.402，可見，一致性較低；以高血壓的診斷標準區(qū)分人群預(yù)測動脈硬化靈敏度只有36％，特異度較高為97.8％，這提示以高血壓標準評估將漏診很大一部分血壓正常、動脈僵硬度卻異常者。這部分人群的動脈硬化可能由于遺傳、高血糖和血脂、不良生活方式等多種危險因素交互作用造成。單純使用高血壓評價不能理想地適用于普通人群動脈硬化的風(fēng)險評估，降低血壓切點或者結(jié)合其他指標協(xié)同評價可以提高靈敏度和特異度?！吨袊哐獕悍乐沃改稀穼⒀獕涸?30/80mm Hg以上非高血壓人群定義為“正常高值血壓”[6]，流行病學(xué)研究表明，血壓處于正常高值者心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率高于正常者；趙冬等2006年對我國樣本研究，與正常血壓者相比，基線血壓為正常高值者10年冠心病事件的發(fā)病風(fēng)險增加31％，腦卒中事件的發(fā)病風(fēng)險增加49％，總心血管病事件的發(fā)病風(fēng)險增加44％[5]。我們的回顧性研究也可以旁證了這一點：無論男、女，高血壓、正常高值血壓人群的動脈僵硬度均高于正常者。因此，即使是非高血壓人群，動脈僵硬度的監(jiān)控也十分有必要。由于增齡對動脈彈性功能影響很大，不同年齡人群baPWV的相對均值及標準差對動脈僵硬度也具有一定評價價值[11]，但目前尚未有基于中國國民的年齡-性別-baPWV標準。江蘇南京城市人群男性baPWV均值為1 383±237 cm/s，女性1 278± 246 cm/s，不同地區(qū)和種族人群的動脈僵硬度的差異尚需更大規(guī)模人群數(shù)據(jù)的比較。

超重和肥胖是多種慢性疾病的危險因素，本研究也發(fā)現(xiàn)超重、肥胖兩組人群baPWV、動脈硬化發(fā)生率均比正常組高，校正年齡、性別、血壓因素后，超重和肥胖人群動脈硬化OR分別達到1.58和2.1，相反體重過輕對于動脈硬化是保護性因素，OR小于1；結(jié)果表明了超重和肥胖是動脈硬化顯著的、獨立的危險因素。WGOC匯總?cè)珖?1省（市）人群BM I與血壓、血脂等資料，以BM I引起相關(guān)疾病風(fēng)險最佳分割點為超重切點[8]。本研究以BM I預(yù)測動脈硬化為依據(jù)，得出BM I最佳切點男性為24.85，女性為23.35，合并，男、女資料BM I最佳切點為24.25，進一步驗證了24作為BM I超重切點對中國人群的適應(yīng)性較好；但是對針對動脈僵硬度異常風(fēng)險預(yù)測時，女性的BM I分割點應(yīng)該更低。

當(dāng)前，利用特定儀器進行PWV檢測具有簡單快捷、無創(chuàng)、高精度的優(yōu)點，不僅適用于臨床醫(yī)療應(yīng)用，也適用于體檢，健身健康指導(dǎo)場所推廣；但是儀器較為昂貴，推廣基層應(yīng)用受一定限制；隨著科技和經(jīng)濟發(fā)展，常規(guī)化普及仍是趨勢。PWV和血壓等血管功能評價指標一起引入綜合體質(zhì)測評體系，有利于更好地提高國民的體質(zhì)和健康水平。同時，由于PWV評價的動脈硬化是多種心血管病危險因素引起共同的早期血管損害，因此，PWV評價的動脈硬化也可以作為一項評判心血管健康程度的標準，進行相關(guān)的體質(zhì)健康綜合評價研究。參考文獻：

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