劉曉麗，王人衛(wèi)，趙 璨，洪潤肖，李 合

能量攝入短缺和大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)易引起閉經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致雌激素降低和飲食失調(diào)、壓力性骨折、骨質(zhì)疏松及增加心血管系統(tǒng)疾病提前發(fā)生等臨床癥狀[67]。特別是對閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員骨密度（Bone Mineral Density，BMD）的研究顯示，其BMD值與絕經(jīng)期女性相似，故增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，閉經(jīng)是壓力性骨折的高發(fā)生率原因之一[29]。

女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征是指相互影響的飲食失調(diào)、閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松三因素形成的綜合癥[43]。三聯(lián)征發(fā)生的可能原因是當(dāng)能量攝入不能滿足運(yùn)動(dòng)耗能要求，引起體內(nèi)能量再分配，此時(shí)機(jī)體犧牲耗能較高的生殖系統(tǒng)，從而支持運(yùn)動(dòng)的能耗[60]。由于女性參加競技體育的人數(shù)增多，女性三聯(lián)征的癥狀引起越來越多的關(guān)注。但迄今為止的研究僅限于對運(yùn)動(dòng)員群體三聯(lián)征的檢查，未能擴(kuò)大到業(yè)余體育愛好者的評價(jià)范圍[26]。僅有對閉經(jīng)預(yù)防與治療的臨床建議是增加運(yùn)動(dòng)員的能量攝入和降低訓(xùn)練強(qiáng)度，但是由于運(yùn)動(dòng)本身在運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)中并不是一個(gè)具有因果關(guān)系的原因，故降低訓(xùn)練強(qiáng)度的原理也是一個(gè)很保守的途徑[4]。因此，本研究就三聯(lián)征三因素的含義、相互聯(lián)系和存在的問題進(jìn)行闡述，為正確理解三聯(lián)征提供參考。

1 女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的內(nèi)涵和研究現(xiàn)狀

1.1 三聯(lián)征的定義

1997年，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出：女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征指能相互影響的飲食失調(diào)、閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松三因素形成的綜合癥[13]。這三者相互聯(lián)系：飲食失調(diào)引起月經(jīng)周期紊亂，也會(huì)引起骨質(zhì)疏松，另外，閉經(jīng)對骨質(zhì)疏松也會(huì)產(chǎn)生不良后果，三者間形成一定關(guān)系（圖1）。值得注意的是，出現(xiàn)任一因素都是嚴(yán)重性的持續(xù)，若按對飲食失調(diào)、閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松的定義那樣嚴(yán)格區(qū)分會(huì)低估從檢測和治療其中一個(gè)或幾個(gè)因素獲得益處的人數(shù)，特別是亞臨床癥狀者。此外，對“異常”的檢查必須有標(biāo)準(zhǔn)化的定義，但是，關(guān)于三聯(lián)征的各組成部分的標(biāo)準(zhǔn)定義的理解仍有待于提高。三聯(lián)征中用骨量丟失較骨質(zhì)疏松表述更為恰當(dāng)[9]。迄今仍沒有一個(gè)可以接受的定義或標(biāo)準(zhǔn)來診斷“亞臨床飲食失調(diào)”[36]，而且，對于月經(jīng)失調(diào)如黃體功能不全（Luteal Phase Defects，LPD）的多變性也缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

圖1 三聯(lián)征三要素的相互關(guān)系示意圖

1.2 三聯(lián)征檢測的困難

從1997年三聯(lián)征的研究開始，大量的研究逐漸浮出水面，檢測地點(diǎn)也不再僅限于醫(yī)院。但如果需要排除其他原因引起閉經(jīng)的因素則需要檢測激素。其他的方法如唾液和尿液實(shí)時(shí)檢測也能篩選、檢測月經(jīng)紊亂和能量缺乏狀況[52]。與此類似，BMD的檢測能夠使用便攜式測量儀器，但其精確性和準(zhǔn)確性有待于提高。傳統(tǒng)的BMD測試采用雙能X線吸收法，由于價(jià)格較昂貴，故僅作為研究使用的很少。飲食失調(diào)的自我檢查一般采用直接問卷方法的調(diào)查量表，如飲食失調(diào)清單或飲食態(tài)度量表，這些都顯示可能導(dǎo)致低估或不真實(shí)現(xiàn)象，因此，有研究開始使用間接提問方法的調(diào)查問卷和訪談[38]。

除測試儀器外，人為因素也會(huì)對三聯(lián)征的檢測造成一定困難。運(yùn)動(dòng)員的負(fù)責(zé)人是教練員，想要接近運(yùn)動(dòng)員的研究者常必須在研究實(shí)施前就要說服教練員讓其到運(yùn)動(dòng)隊(duì)對運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行科學(xué)研究。另外，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)服務(wù)者缺乏三聯(lián)征體征的知識和由于許多運(yùn)動(dòng)隊(duì)、高校在運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施中缺乏運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，故通過運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)服務(wù)者提供三聯(lián)征的識別是有困難的[40]。從運(yùn)動(dòng)員方面來說，很多因素致使其或否認(rèn)或缺乏對三聯(lián)征的識別。首先，運(yùn)動(dòng)員由于缺乏三聯(lián)征體征及其相互關(guān)聯(lián)的知識，常出現(xiàn)控制體重的致病行為；另外，如果一個(gè)較低的體重能夠提高運(yùn)動(dòng)能力，則引起三聯(lián)征的各種行為常被忽視[42]。

1.3 三聯(lián)征三因素都出現(xiàn)的研究現(xiàn)狀

迄今為止，僅5項(xiàng)研究按同時(shí)出現(xiàn)三因素作為判定標(biāo)準(zhǔn)，這幾項(xiàng)研究分別是以運(yùn)動(dòng)員、軍人和大鼠為研究對象。而其他大部分研究主要評價(jià)三聯(lián)征兩因素的組合，如月經(jīng)紊亂和骨骼健康或者是月經(jīng)失調(diào)和飲食失調(diào)。

Cobb等的研究評價(jià)了競技跑步運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的所有組成部分，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員不管是飲食失調(diào)或者是月經(jīng)稀疏或者閉經(jīng)都存在低BMD[11]。按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，6％的月經(jīng)稀疏或者閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員患有骨質(zhì)疏松，另外48％的出現(xiàn)骨量減少。Cobb等同樣證明，那些即使月經(jīng)周期正常但出現(xiàn)飲食失調(diào)者也會(huì)出現(xiàn)低BMD分?jǐn)?shù)。實(shí)際上，26％的BMD T評分顯示出現(xiàn)骨量減少現(xiàn)象。

Lauder等調(diào)查年齡范圍是17～53歲423名現(xiàn)役女軍人三聯(lián)征的患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，423名軍人中，33.6％被確認(rèn)為有患三聯(lián)征的風(fēng)險(xiǎn)，其中，26％檢測時(shí)有飲食失調(diào)者被轉(zhuǎn)入臨床檢測，從而確立飲食失調(diào)癥的診斷。他們發(fā)現(xiàn)，僅有6人的腰椎BMD測試滿足WHO骨質(zhì)減少的標(biāo)準(zhǔn)[30]。值得注意的是，Lauder等研究中，有100名受試對象（423中的24％）有月經(jīng)失調(diào)，但僅有0.4％的軍人有運(yùn)動(dòng)史。該研究中，大部分受試對象來自于軍醫(yī)部門（29％），且沒有提供運(yùn)動(dòng)資料，故推測受試對象每天運(yùn)動(dòng)量是有難度的。該研究同樣與前面 Cobb的研究相反， Cobb研究的最初篩選標(biāo)準(zhǔn)是≥40里/周。另外，該研究中飲食失調(diào)的最初篩選標(biāo)準(zhǔn)僅是自我檢測，而且，受試對象包括很多非裔美國人和其他少數(shù)民族（43％）。有研究發(fā)現(xiàn)，這些人群對于體型關(guān)注較少，而且該研究中非裔美國人本身就有較高的BMD[15]。

Torstveit等采用流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，挪威女運(yùn)動(dòng)員與其年齡一致的對照組三聯(lián)征的患病率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[41，59]。然而，該研究卻出現(xiàn)高估對照組的患病率和低估運(yùn)動(dòng)員的患病率。如對飲食失調(diào)的調(diào)查中，他們僅調(diào)查能量攝入的減少，卻沒有考慮到營養(yǎng)攝入正常而運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致消耗增多的情況；對月經(jīng)周期紊亂的調(diào)查僅采用問卷形式，且只考慮到周期長短的變化，并沒有考慮到無排卵周期和LPD的情況。最后，經(jīng)有關(guān)學(xué)者進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，與去脂體重相關(guān)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員和對照組相比，這些項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的患病率為非運(yùn)動(dòng)員的100倍[45]。

Dimarco等對大鼠進(jìn)行12周的限食加自由轉(zhuǎn)輪跑訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限食組雌激素和瘦素水平均下降，卵巢重量降低，雙股骨和脛骨骨密度降低均較對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從而成功建立三聯(lián)征的動(dòng)物模型[39]。這是在世界范圍內(nèi)第一次成功建立類似女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的動(dòng)物模型。由于方法學(xué)和其他因素的限制不可能在人類實(shí)施該試驗(yàn)研究，但該模型為女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的研究提供了非常好的平臺，故該研究得到極高的評價(jià)。Loucks寫了一篇題為“新的動(dòng)物模型為女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的研究提供新的機(jī)會(huì)”的文章，文中提到，該模型能夠研究三聯(lián)征的生理學(xué)特性和神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和形態(tài)學(xué)方面的變化，解決了不能在人類試驗(yàn)的困擾，也解決了短期時(shí)間內(nèi)不能看到三聯(lián)征最終結(jié)果的局限[31]。

2 飲食失調(diào)

飲食失調(diào)（diso rdered eating）常指飲食攝入與機(jī)體能量消耗不平衡引起的能量短缺，該因素是產(chǎn)生三聯(lián)征的基石。但是，許多研究常將其與飲食失調(diào)癥（eating disordered）相混淆，飲食失調(diào)癥是指影響患者身心健康的輕型精神病，包括神經(jīng)性厭食癥及神經(jīng)性暴食癥兩種癥狀。雖然，該病在運(yùn)動(dòng)員中時(shí)有發(fā)生，但是，在非競技人群中的發(fā)病率更高[33]。對于運(yùn)動(dòng)員來說，她們出現(xiàn)的飲食失調(diào)和對體重的控制僅僅是通往飲食失調(diào)癥的一種途徑，而且，一般不會(huì)出現(xiàn)飲食失調(diào)癥的精神病病理學(xué)因素，因此，在調(diào)查和研究中需要注意。

在三聯(lián)征的研究中，很多學(xué)者采用自我報(bào)告和問卷方式調(diào)查運(yùn)動(dòng)員的飲食攝入狀況，常用量表有DSM-IV（Diagnostic and Manual of Mental Disorders-IV）、EAT-26[14]、DEBQ（The Dutch Eating Behavior Questionnaire）[8]、TFEQ （The Three-Factor Eating Questionnaire）[16]等，這些都從能量攝入和飲食行為、態(tài)度等方面研究受試者的能量攝入情況，適合大樣本調(diào)查，但應(yīng)用的時(shí)候必須要小心與飲食失調(diào)癥相區(qū)別。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)員很多時(shí)候能量攝入與普通人沒有區(qū)別，甚至高于普通人群，但是，運(yùn)動(dòng)員能量消耗可能要比普通人群高好幾倍，導(dǎo)致能量攝入不能滿足機(jī)體運(yùn)動(dòng)消耗而引起能量負(fù)平衡[68]。故有學(xué)者提出，用可利用能量代替能量攝入變化?？衫媚芰渴悄芰繑z入減去能量消耗后的差值，它綜合考慮到能量攝入和能量消耗的情況[19]，對運(yùn)動(dòng)員群體來說更加適用?？衫媚芰康臋z測需要直接測量運(yùn)動(dòng)員每天的能量攝入和運(yùn)動(dòng)所消耗的能量，結(jié)果較準(zhǔn)確，但工作量大，僅適用于小樣本量研究。

運(yùn)動(dòng)員為什么不通過增加能量攝入滿足要求呢?英國的研究人員已經(jīng)提出：“沒有很強(qiáng)的生物學(xué)命令來匹配能量攝入滿足能量的消耗”，食物缺乏會(huì)導(dǎo)致饑餓，但是，由運(yùn)動(dòng)能量消耗產(chǎn)生的能量缺乏卻不會(huì)引起這種效果[47]。而且，大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，運(yùn)動(dòng)員采用由高碳水化合物飲食比高脂肪飲食更容易造成無意的能量缺乏[49]，其確切機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究?？傊?，對于運(yùn)動(dòng)員來說，食欲并不是能量需求值得信賴的信號。因此，運(yùn)動(dòng)員必須學(xué)會(huì)按訓(xùn)練情況飲食，而不是按食欲飲食。

3 運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)失調(diào)

運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)失調(diào)（Exercise-Associated Menstrual Disturbances，EAMD）包括運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)（Athletic Amenorrhoea，AA）、月經(jīng)初潮延遲、月經(jīng)稀疏、無排卵周期和LPD等，按嚴(yán)重程度劃分為閉經(jīng)＞月經(jīng)稀疏＞無排卵周期＞LPD[54]。由于對運(yùn)動(dòng)和飲食攝入的自我調(diào)節(jié)，女運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)女性也會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂并伴有生殖紊亂的持續(xù)發(fā)生，從微小的變化如LPD和無排卵周期到閉經(jīng)。EAMD的程度不同，其臨床癥狀、內(nèi)分泌描述和患病率也有一定的差異。

3.1 EAMD的定義、臨床癥狀和患病率

3.1.1 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)患者會(huì)缺乏雌二醇（E2），并隨著嚴(yán)重程度減小，E2缺乏的狀況也減少。閉經(jīng)也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)是下丘腦型的，并伴隨著循環(huán)系統(tǒng)中促性腺激素和卵巢激素的低下和慢性抑制[53]。文獻(xiàn)中關(guān)于閉經(jīng)的定義很多，比較保守的定義是至少3個(gè)月沒有出現(xiàn)月經(jīng)。關(guān)于運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)患病率從1％～66％都有報(bào)道[1]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過久坐女性（2％～5％）。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)低體重的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如花樣溜冰、芭蕾、長距離跑和體操等女運(yùn)動(dòng)員閉經(jīng)的患病率最高。除這些項(xiàng)目外，研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)周期失調(diào)在許多其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中都存在。

3.1.2 月經(jīng)初潮延遲

初潮延遲或原發(fā)性閉經(jīng)指到16歲仍未出現(xiàn)月經(jīng)周期者。報(bào)道發(fā)現(xiàn)，許多項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員都會(huì)出現(xiàn)這種狀況，特別是芭蕾舞演員和體操運(yùn)動(dòng)員最多。青春期女運(yùn)動(dòng)員初潮延遲的原因常僅被歸于規(guī)律性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并未考慮其他推遲青春期成熟的因素[61]。Malina認(rèn)為，在能量充足的青春期女性，月經(jīng)初潮年齡依賴于遺傳因素，但是，月經(jīng)初潮同樣也受社會(huì)或自然環(huán)境變化的影響，包括參加體育運(yùn)動(dòng)的自我選擇，如體操和芭蕾，而這些特殊選擇常和性成熟推遲有關(guān)[35]。

3.1.3 月經(jīng)稀疏

月經(jīng)稀疏指不規(guī)律月經(jīng)周期持續(xù)時(shí)間的長度從36～90天不等，由于其周期的不一致性，很難進(jìn)行研究[17]。除經(jīng)常報(bào)道運(yùn)動(dòng)員異常周期的長度外，月經(jīng)稀疏的患病率沒有其他確切的數(shù)據(jù)。而且，在許多研究中，月經(jīng)稀疏常和閉經(jīng)歸為一類[12]。由于每天的激素檢測不可行和費(fèi)用高，調(diào)查者常采用的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)是1年少于或僅有4個(gè)月經(jīng)周期則被劃分為月經(jīng)稀疏。月經(jīng)稀疏運(yùn)動(dòng)員卵巢方面的表現(xiàn)是當(dāng)優(yōu)勢卵泡競爭性完成支配功能時(shí)，E2處于不穩(wěn)定、不可預(yù)測和難于推測的低濃度。月經(jīng)稀疏周期可能是排卵性或無排卵性的，因?yàn)?，其限定性因素子宮內(nèi)膜的脫落僅對 E2升高有反應(yīng)，而與是否排卵無關(guān)[11]。文獻(xiàn)中描述月經(jīng)稀疏特點(diǎn)的研究較少。有研究者以月經(jīng)周期正常但通過有氧運(yùn)動(dòng)和減少攝食引起月經(jīng)稀疏的女性為受試對象，收集了幾個(gè)周期尿代謝物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)稀疏周期中，E2濃度較低[39]。

3.1.4 無排卵

無排卵是指促黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌低下導(dǎo)致 E2水平降低和黃體素缺乏而引起的無排卵。無排卵周期長度是不一致的，故無排卵周期常和月經(jīng)稀疏聯(lián)系在一起[18]。雖然，無排卵周期的特點(diǎn)是在整個(gè)周期中E2和孕酮（P）的水平降低，但關(guān)于確定無排卵的特殊標(biāo)準(zhǔn)的爭議在臨床討論中仍在繼續(xù)。有研究發(fā)現(xiàn)，業(yè)余運(yùn)動(dòng)員水平的女性（每周跑不超過12～15里）雖有正常的月經(jīng)周期，但是，無排卵周期的患病率是16％[34]。Mcconnell等對許多項(xiàng)目的一級運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，雖然，運(yùn)動(dòng)員都自認(rèn)為有正常月經(jīng)周期，但經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，32％是無排卵周期[37]。通過檢測同一時(shí)段無排卵周期運(yùn)動(dòng)員和AA連續(xù)30天卵巢激素 E2的代謝產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)，無排卵周期運(yùn)動(dòng)員的E2較閉經(jīng)患者高。

3.1.5 LPD

許多研究發(fā)現(xiàn)，無論是參加大強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員還是業(yè)余運(yùn)動(dòng)愛好者常出現(xiàn)LPD。由于，卵泡移植需要足夠的LH，故LPD女性卵巢系統(tǒng)能夠滿足排卵，卻無力支持卵泡移植。LPD特點(diǎn)是在黃體期P水平降低，由于P減少導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性降低[55]。LPD也可能在正常的月經(jīng)周期發(fā)生，故P的降低可能是濃度的降低也可能是持續(xù)時(shí)間的降低。正常月經(jīng)周期排卵時(shí)間在月經(jīng)周期中期，一般是第12～14天，患有運(yùn)動(dòng)性LPD的女性也會(huì)出現(xiàn)排卵，但其排卵時(shí)間可能在第20天或20天以后。黃體期≤10天時(shí)P可能不足，也可能在正常范圍。從臨床角度來說， LPD伴隨P不足導(dǎo)致隨后周期卵泡不同步生長，卵母細(xì)胞成熟不夠和子宮內(nèi)膜分化功能異常，這些因素將導(dǎo)致無排卵和自發(fā)性流產(chǎn)。除黃體期長度和 P濃度的變化外，有LPD的運(yùn)動(dòng)女性也可能出現(xiàn)卵泡期延長，卵泡期第2～12天和黃體期每天尿 E2代謝物降低[22]。

LPD在久坐女性的患病率是有爭議的，可能有2％～5％的患病率，3％～20％的是無排卵，但LPD在運(yùn)動(dòng)員中的患病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于久坐女性。有學(xué)者進(jìn)行了為期3個(gè)月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員LPD的發(fā)病率為48％、無排卵周期為79％，且運(yùn)動(dòng)女性不正常月經(jīng)周期中（LPD和無排卵）一致的為33％，不一致的為46％。也就是說，出現(xiàn)間歇性的排卵、無排卵、LPD周期[56]。與此相反，在研究中連續(xù)觀察幾個(gè)月經(jīng)周期發(fā)現(xiàn)久坐女性每個(gè)周期都有一致的長度。

3.1.6 EAMD間的轉(zhuǎn)換

在EAMD的研究中，一項(xiàng)長期困擾的問題是月經(jīng)周期紊亂是否伴隨著可利用能量的持續(xù)性減少，從而導(dǎo)致個(gè)體月經(jīng)周期的周期類型出現(xiàn)變化。在EAMD模型中，發(fā)現(xiàn)存在月經(jīng)周期從正常排卵周期到LPD、無排卵和月經(jīng)周期推遲的轉(zhuǎn)變。William等對靈長類動(dòng)物進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)周期經(jīng)歷排卵周期向閉經(jīng)過渡的階段，不管是LPD還是無排卵周期出現(xiàn)都是毫無征兆的。在該實(shí)驗(yàn)中，保持猴的飲食處于恒定狀態(tài)，但是，每天的運(yùn)動(dòng)量卻不斷增加到12.3 km/d，經(jīng)過14.3個(gè)月的訓(xùn)練，閉經(jīng)形成而體重變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在正常月經(jīng)周期轉(zhuǎn)化至閉經(jīng)的過程中， P和LH的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與觀察到LPD和無排卵周期一致，卻與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練女性的結(jié)果不一致，8只猴都有排卵且出現(xiàn)LPD，黃體期的長度有5只沒有變化[62]，但與運(yùn)動(dòng)員類似的是，在經(jīng)歷月經(jīng)周期正常到閉經(jīng)變化中卵泡期延長。

這些數(shù)據(jù)和Bullen、William對女運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究一致。William的研究發(fā)現(xiàn)，久坐女性經(jīng)過2個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)出現(xiàn)LPD、無排卵和月經(jīng)推遲。Bullen等將久坐女性分為維持體重組和體重降低組，通過突然增加每日跑的距離對她們進(jìn)行為期2個(gè)月經(jīng)周期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，到2個(gè)周期結(jié)束時(shí)每天跑距逐漸增至10里，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)過程中LPD的發(fā)生率增加，紊亂程度第2個(gè)周期較第1個(gè)周期嚴(yán)重[10]。在另外2個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究中，女性的體重維持穩(wěn)定，William等在卵泡期或黃體期限制運(yùn)動(dòng)量，但是不管是限制哪個(gè)期的運(yùn)動(dòng)量都出現(xiàn)LPD的高發(fā)生率。該研究中，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練致使LPD出現(xiàn)的總的發(fā)病率為42％，這和Bullen等的研究發(fā)現(xiàn)LPD的發(fā)生率為38％類似。由此得出結(jié)論，突然增加久坐女性運(yùn)動(dòng)量會(huì)導(dǎo)致LPD。但是，由于William和Bullen研究的運(yùn)動(dòng)時(shí)間都沒有超過2個(gè)月經(jīng)周期，故運(yùn)動(dòng)女性是否會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間的延長而逐漸發(fā)展成閉經(jīng)仍不清楚。綜上所述，EAMD的形成可能經(jīng)歷癥狀較輕的紊亂，繼而緩慢形成閉經(jīng)。而對猴的研究發(fā)現(xiàn)，從一個(gè)不正常的周期到閉經(jīng)的過渡是突然發(fā)生的。

3.2 EAMD的檢測

3.2.1 檢測方法

通過調(diào)查問卷和自我檢查能夠收集大量資料，可以了解運(yùn)動(dòng)員群體月經(jīng)周期狀況、長度和規(guī)律性。其他的評價(jià)月經(jīng)周期狀況的技術(shù)包括血液、尿液和唾液的激素檢測。許多文獻(xiàn)指出，回憶和自我報(bào)告有固有的難度和不準(zhǔn)確。在評價(jià)周期規(guī)律與否中，依靠對月經(jīng)周期長度的記憶，會(huì)出現(xiàn)顯著失真現(xiàn)象。對大樣本各年齡階段女性的月經(jīng)周期的分布和長度研究發(fā)現(xiàn)所謂的“典型的”和“規(guī)律性”差異較大，對于是否規(guī)律性并沒有可接受的客觀標(biāo)準(zhǔn)。最常見的月經(jīng)周期長度為26～30天、24～32天和24～35天。對運(yùn)動(dòng)女性月經(jīng)周期的研究中，最常見的是26～32天被認(rèn)為是正常月經(jīng)周期長度，且它作為正常的范圍被許多非運(yùn)動(dòng)員群體健康女性的流行病學(xué)調(diào)查所采用，和文獻(xiàn)報(bào)道的對女運(yùn)動(dòng)員的研究保持一致。如果自我報(bào)告周期長度數(shù)據(jù)的缺點(diǎn)能夠被識別，則其能被有效利用，調(diào)查所得不規(guī)律的周期肯定是在被接受的范圍之外[51]。

作為月經(jīng)周期狀態(tài)和生殖功能的反映，周期長度不像生殖激素內(nèi)分泌實(shí)際的檢測的內(nèi)容豐富。即使是無排卵和LPD都會(huì)出現(xiàn)在短（＜21天）或長的周期（＞35天），而且，這些不正常還會(huì)出現(xiàn)在周期長度在所謂的正常范圍內(nèi)。

3.2.2 閉經(jīng)和月經(jīng)稀疏

對運(yùn)動(dòng)員原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的臨床診斷需要內(nèi)科醫(yī)生的全面評價(jià)。一旦排除懷孕，其他與月經(jīng)周期異常有關(guān)的內(nèi)分泌疾病就需要繼續(xù)檢查，如 PRL（Prolactin）-分泌的垂體瘤、甲狀腺疾病、多卵巢綜合癥和卵巢早衰，檢查包括骨盆檢查、體格檢查、適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室分析。從研究角度出發(fā)，為評價(jià)E2狀況有必要檢測全部生殖激素的濃度，這需要患者每天提供尿樣，并測量 E2和 P代謝產(chǎn)物的濃度及LH。月經(jīng)稀疏的運(yùn)動(dòng)員需要采用同樣的方法檢測。

3.2.3 LPD和無排卵

黃體期長度的持續(xù)時(shí)間是指從排卵到出現(xiàn)月經(jīng)之間的那段時(shí)間，而排卵是LH出現(xiàn)峰值的時(shí)間，測量LH峰值的方法確定排卵比測量基礎(chǔ)體溫的方法準(zhǔn)確。LPD的標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)報(bào)道的無排卵的周期是不一致的，LPD黃體期長度持續(xù)時(shí)間是9～11天。在LPD期也會(huì)出現(xiàn)低 P峰值和FSH降低，故有學(xué)者將黃體期＜10天定義為LPD[23]。但需要注意的是LPD并不一定會(huì)有臨床文獻(xiàn)出現(xiàn)的無排卵，因此，不能將無排卵作為診斷LPD的敏感指標(biāo)。

以科研為目的的研究中，單獨(dú)使用或與黃體期長度結(jié)合，推薦至少檢測一個(gè)周期每天 P濃度為確定LPD的金標(biāo)準(zhǔn)[50]，但有人認(rèn)為，最好是檢測幾個(gè)周期的 P濃度。其他的學(xué)者也注意到月經(jīng)周期的變化較大，故推薦至少檢測連續(xù)3個(gè)周期，從而對月經(jīng)周期情況做一個(gè)精確判斷。因?yàn)槊刻斓娜⊙獦釉斐蛇^度侵入性，每天測血指標(biāo)限制較大。另外，因?yàn)镻的分泌是節(jié)律性的分泌方式，研究發(fā)現(xiàn)，在LPD黃體中期的血樣P的濃度范圍在5～15 ng/ml間。較測血P濃度損害較小的策略是測尿樣或唾液中 P的代謝產(chǎn)物。LPD的標(biāo)準(zhǔn)是多變的，但是 Kesner等和 Santoro等檢測了尿 PdG（Preganediol 3-Glucuronide）的標(biāo)準(zhǔn)，在黃體期中PdG的標(biāo)準(zhǔn)濃度為5μg/mgCr，或者是4天的濃度＞3 μg/mgCr被認(rèn)為是黃體功能正常[25，50]。事實(shí)上，月經(jīng)周期狀況的研究者需要一致性地應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)。

檢測排卵最精確的方法是使用超聲波觀察卵泡的生長和破裂，如果沒有這個(gè)條件，則需要測量月經(jīng)周期中期LH的濃度和黃體期性激素水平。因?yàn)槌暡ㄐ枰厥獾膬x器、專家和價(jià)格昂貴，在一個(gè)完整周期中每天取血是不允許的，故許多研究者都采用尿LH、E2和P的代謝產(chǎn)物。如果檢測E1G（Estrone Glucuronide）和 PdG優(yōu)于LH，這可以減少采用LH峰值評估排卵時(shí)間的必需的樣本量。如果研究者認(rèn)為檢測LH花費(fèi)較多，可選擇通過主觀估算評定排卵時(shí)間，通過大樣本檢驗(yàn)普通女性有典型的激素變化模式的月經(jīng)周期尿中E2和P代謝產(chǎn)物得出排卵時(shí)間的計(jì)算公式，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用該公式推算法是有效的，同樣適用于運(yùn)動(dòng)員[5]。該方法能夠減少通過視覺觀察實(shí)驗(yàn)固有的偏倚和使數(shù)據(jù)得到一致性的處理。

3.3 運(yùn)動(dòng)員EAMD的病因?qū)W

機(jī)體出現(xiàn)慢性能量短缺時(shí)就會(huì)出現(xiàn)能量再分配，能量將從耗能較高的生殖系統(tǒng)移到細(xì)胞、運(yùn)動(dòng)和其他維持生命的代謝過程。有學(xué)者對運(yùn)動(dòng)的女性進(jìn)行了具有說服力的短期試驗(yàn)，他們同時(shí)控制受試者的能量攝入和能量消耗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可利用能量和 GnRH脈沖發(fā)生器調(diào)整間高度相關(guān)[3]。另外，對低可利用能量和EAMD的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)在能量攝入和估計(jì)的能量消耗間存在400～700 k的能量差值，對24 h血液與代謝相關(guān)的激素的測試發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間能量短缺導(dǎo)致能量出現(xiàn)適應(yīng)性的再分配[7]。對AA月經(jīng)周期輕微紊亂的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)月經(jīng)周期紊亂時(shí)出現(xiàn)能量短缺的代謝信號，這為能量代謝狀況與EAMD相關(guān)提供了有力證據(jù)。這種低能量代謝狀況包括基礎(chǔ)代謝率降低，T3、瘦素（leptin）、胰島素、血糖、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3 （IGFBP-3）降低[24]，胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白 1（IGFBP-1）、胃饑餓素（ghrelin）、生長激素和皮質(zhì)醇（C）升高。表1表示運(yùn)動(dòng)員中月經(jīng)周期正常者（EA），LPD和AA能量代謝和性激素的變化。

表1 月經(jīng)周期正常、紊亂運(yùn)動(dòng)員能量代謝和性激素的變化一覽表

Williams等對猴進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，通過在保持訓(xùn)練不變的情況下增加能量攝入，運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)的猴月經(jīng)周期恢復(fù)，這對可利用能量和月經(jīng)周期的關(guān)系提供了有力的證據(jù)[63]。閉經(jīng)猴排卵功能的恢復(fù)和可利用能量之間形成一種量效關(guān)系，即排卵發(fā)生所需要的天數(shù)與能量提供高度相關(guān)，食物攝入多的猴恢復(fù)時(shí)間縮短。另外，在該研究中發(fā)現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)中 T3的變化與閉經(jīng)的形成和逆轉(zhuǎn)密切相關(guān)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加能量消耗而體內(nèi)不能提供足夠能量時(shí)，會(huì)形成新的不平衡，機(jī)體將出現(xiàn)能量消耗減少的適應(yīng)機(jī)制，這支持了生殖功能的抑制與能量消耗減少的適應(yīng)機(jī)制密切相關(guān)的觀點(diǎn)。

研究者對可利用能量降低在 EAMD病因?qū)W的重要作用的理解是發(fā)展的，可利用能量降到何種程度會(huì)直接對GnRH脈沖發(fā)生器產(chǎn)生影響需要進(jìn)一步研究。早期的研究重點(diǎn)在于體重或體脂本身，而對人類和動(dòng)物短期的研究發(fā)現(xiàn)，能量狀況和生殖功能間的關(guān)系顯示，禁食導(dǎo)致的LH脈沖節(jié)律降低先于體重的變化，具有代表性的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)引起的閉經(jīng)在個(gè)體間體重和體脂變化范圍很大，但LH的變化與可利用能量密切相關(guān)。另外，在猴的 EAMD模型中發(fā)現(xiàn)，猴體重的變化在閉經(jīng)形成過程中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。能量平衡中其他指標(biāo)的變化如激素或底物的變化可能是GnRH神經(jīng)元或其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié) GnRH分泌關(guān)鍵信號的候選指標(biāo)。事實(shí)上，許多研究發(fā)現(xiàn)，大量代謝因素直接或間接將外周能量代謝狀況傳遞到大腦。Schneider的研究認(rèn)為，瘦河馬由于能量限制較胖河馬更容易出現(xiàn)生殖系統(tǒng)抑制[51]，但是Williams等發(fā)現(xiàn)對于運(yùn)動(dòng)猴來說，閉經(jīng)形成的時(shí)間和原始體重間沒有關(guān)系[62]。另外，這些因素和其他因素（如心理壓力）有協(xié)同作用，是否能夠共同抑制生殖功能，這有待于進(jìn)一步研究。事實(shí)上，為了揭示能量代謝和生殖功能間復(fù)雜的交互作用，還有很長的路要走。

4 骨質(zhì)疏松

目前，關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)：基于DXA的測定結(jié)果，骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量減少；降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。目前，通常用 T值表示，即 T≥-1.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為正常，-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差＜T＜ -1.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少，T≤-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。

對女性運(yùn)動(dòng)員骨量丟失的評定標(biāo)準(zhǔn)目前也采用臨床T值標(biāo)準(zhǔn)，但它僅代表骨量減少或骨質(zhì)疏松和年齡密切相關(guān)，并未考慮到其他的風(fēng)險(xiǎn)因素。對于運(yùn)動(dòng)員來說，骨量丟失常滿足臨床骨量減少標(biāo)準(zhǔn)而不是骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)。骨量丟失使骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加到100％，而且，需要長期關(guān)注這些個(gè)體的骨健康，而骨質(zhì)疏松使出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。AA骨量丟失的患病率估計(jì)占運(yùn)動(dòng)員的1.4％～50％，而骨質(zhì)疏松的患病率較骨量丟失的低[27]。但是，迄今仍未有女運(yùn)動(dòng)員骨量丟失患病率的資料出現(xiàn)，因此，無法判斷骨質(zhì)疏松對運(yùn)動(dòng)員的影響究竟有多大，或者較其他的運(yùn)動(dòng)性疾病危險(xiǎn)程度有多高。

5 三因素的相互關(guān)系

5.1 閉經(jīng)與骨量丟失

盡管運(yùn)動(dòng)對骨健康有促進(jìn)作用，但是，許多文獻(xiàn)都闡述了AA能夠?qū)е翨MD減少，特別是腰椎骨，并且有研究發(fā)現(xiàn)，即使是月經(jīng)稀疏的運(yùn)動(dòng)員其BMD也非常低。有一項(xiàng)對月經(jīng)稀疏運(yùn)動(dòng)員的研究發(fā)現(xiàn)，受試者BMD僅為與之年齡一致月經(jīng)周期正常女性的69％[11]。AA運(yùn)動(dòng)員的骨量丟失能導(dǎo)致在絕經(jīng)前出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折，包括壓力性骨折、股骨和椎骨骨折。絕經(jīng)期前和絕經(jīng)期早期的BMD缺乏實(shí)際上是由無BMD高峰和/或在絕經(jīng)期前骨量丟失太多造成的。其他的關(guān)鍵性研究發(fā)現(xiàn)，閉經(jīng)持續(xù)時(shí)間與BMD成反比，而且在閉經(jīng)早期骨質(zhì)丟失最多。大量研究顯示，BMD不僅與目前月經(jīng)周期狀態(tài)有關(guān)，而且還和EAMD史有關(guān)。在絕經(jīng)期前出現(xiàn)骨量丟失被認(rèn)為是沒有達(dá)到骨峰值。骨峰值是絕經(jīng)期骨量丟失率的預(yù)測指標(biāo)，如果較低則會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[2]。因?yàn)?，AA逆轉(zhuǎn)使BMD恢復(fù)很少，且會(huì)導(dǎo)致年輕女運(yùn)動(dòng)員永久性失去獲得峰值骨，故由AA引起的低BMD可能是無法恢復(fù)的。即使給予口服避孕藥治療或其他的激素替代療法也不能明顯提高AA的BMD[66]。

5.2 無排卵和LPD與骨量丟失

由于監(jiān)測早期月經(jīng)紊亂特性的方法學(xué)較困難，對月經(jīng)周期輕微紊亂如LPD和無排卵出現(xiàn)骨量丟失可能性的研究困難較多。Prio r等在對中長跑運(yùn)動(dòng)員超過1年的研究發(fā)現(xiàn)，LPD和無排卵周期逐漸導(dǎo)致更多的椎骨骨量丟失（-4.2％）；運(yùn)動(dòng)超過1年的女性，當(dāng)黃體期＜9.9天導(dǎo)致骨量丟失增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。另外，在一個(gè)有代表性的研究中，De等報(bào)道了有LPD的運(yùn)動(dòng)女性較月經(jīng)周期正常的久坐女性BMD降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[55]。Winters等發(fā)現(xiàn)，徑賽運(yùn)動(dòng)員較常鍛煉的對照組單位去脂體重鈣質(zhì)和腰椎骨BMD都降低[65]。在“女性生殖健康研究”中，Waller等發(fā)現(xiàn)，久坐有LPD的女性有類似結(jié)果。無論這些研究是否能夠提供足夠的證據(jù)來監(jiān)測BMD微小變化，這都是有爭議的。

5.3 EAMD、低雌激素和骨量丟失

眾所周知，不管年齡怎么變化，長期低雌激素是導(dǎo)致女性骨量丟失的主要原因。E2在促進(jìn)青少年和青年人骨質(zhì)形成和維持成年女性骨質(zhì)方面起著重要作用，有好幾項(xiàng)研究支持 E2對骨生長的機(jī)械學(xué)作用[21]。AA中的低雌激素導(dǎo)致骨量減少的方式與絕經(jīng)期女性骨量丟失的方式類似?？梢詮腅2缺乏的神經(jīng)性厭食女性患者得到可利用的支持?jǐn)?shù)據(jù)，因?yàn)椋珽2、遺傳和營養(yǎng)因素都能夠影響骨峰值[48]。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)引起的月經(jīng)推遲可能導(dǎo)致骨峰值降低，EAMD輕度紊亂導(dǎo)致骨量丟失的機(jī)理常和低雌激素聯(lián)系在一起。支持月經(jīng)周期輕度紊亂與BMD降低有關(guān)的具有說服力的證據(jù)來自 Sower等的研究，他們發(fā)現(xiàn)，25～44歲E2亞臨床癥狀降低的女性會(huì)出現(xiàn)BMD降低，而且，她們可能出現(xiàn)維持骨質(zhì)的能力受損或完成骨峰值的能力受損，這與她們的年齡有關(guān)。Sowers等同時(shí)也發(fā)現(xiàn)， BMD較低的絕經(jīng)期前女性黃體期性激素紊亂較多。關(guān)于運(yùn)動(dòng)女性無排卵和LPD每天尿代謝物E1C和PdG檢測的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)E2降低現(xiàn)象[58]。De等雖然沒有發(fā)現(xiàn)BMD減少，但是，他們通過對曲線下面積的評估發(fā)現(xiàn)，在LPD運(yùn)動(dòng)員中，E2水平在卵泡期的第2～12天顯著降低，在黃體期E2也較低，甚至在該研究中排卵正常無LPD的女性E2水平在卵泡期第2～5天時(shí)也較低。由此可見，僅觀察E2的變化在某些情況下是不合適的。如果以后的研究能夠有更好地檢測骨代謝的方法并提供 E2中度降低對骨代謝有負(fù)面影響，這將解釋為什么月經(jīng)周期正常的女性也可能存在骨量減少。但E2在對骨健康的影響方面是否存在閾值迄今仍未見報(bào)道。

5.4 EAMD、能量限制和骨量丟失

除需要考慮作為預(yù)測EAMD女性骨量丟失狀況的低雌激素程度外，營養(yǎng)因素的影響，如微量元素的缺乏、能量限制和慢性能量缺乏等也被認(rèn)為是導(dǎo)致BMD減少的潛在因素。能量對骨的限制效應(yīng)可能間接通過能量缺乏導(dǎo)致E2降低，或直接通過微量營養(yǎng)素缺乏減少骨的營養(yǎng)因子如IGF-I和leptin。近期的研究發(fā)現(xiàn)，低leptin和骨量減少共存。因?yàn)?，能量缺乏和EAMD存在高度相關(guān)性。許多文獻(xiàn)報(bào)道，有EAMD女運(yùn)動(dòng)員的骨代謝關(guān)鍵內(nèi)分泌指標(biāo)下降，由此可以推測，能量限制對女運(yùn)動(dòng)員的骨健康有直接影響。迄今的研究結(jié)論認(rèn)為，低 E2對骨量丟失有實(shí)質(zhì)的影響，但也可能忽略能量限制對骨健康潛在的獨(dú)立影響。支持該觀點(diǎn)的證據(jù)是對神經(jīng)性厭食和運(yùn)動(dòng)或其他原因引起的下丘腦型閉經(jīng)患者給予口服避孕藥治療后骨量并未完全恢復(fù)[21]。類似的曾經(jīng)出現(xiàn)過AA的運(yùn)動(dòng)員雖然月經(jīng)周期完全恢復(fù)，但BMD卻沒有完全恢復(fù)。另外，在人類和動(dòng)物中骨量丟失常和體重降低、能量限制和飲食受限聯(lián)系在一起，當(dāng)體重降低10％就能導(dǎo)致BMD減少1％～2％。

Zanke等通過生物標(biāo)記法標(biāo)記骨轉(zhuǎn)化的信號來評定能量缺乏和運(yùn)動(dòng)對骨的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AA骨形成的標(biāo)記物被抑制，但是，骨吸收的信號沒有變化[66]。因?yàn)楣切纬芍笜?biāo)是應(yīng)對能量缺乏的反應(yīng)物，而骨吸收指標(biāo)則是 E2減少的標(biāo)志，該項(xiàng)研究強(qiáng)有力地支持能量缺乏對AA骨量丟失的影響。Ihle等的研究證明運(yùn)動(dòng)女性能量缺乏的程度和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)間的關(guān)系，他們觀察到，在骨指標(biāo)、生殖及能量代謝指標(biāo)間存在量效關(guān)系，故當(dāng)能量中度限制時(shí)，骨形成指標(biāo)被抑制，但在能量極度缺乏時(shí)才會(huì)出現(xiàn)骨量吸收增加[20]。只有當(dāng)能量極度缺乏和血 E2降低超過18％時(shí)，才能觀察到研究對象出現(xiàn)骨吸收加強(qiáng)；另一方面，在能量中度缺乏時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨量形成指標(biāo)降低。這些研究不難發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)化發(fā)生變化可以不依靠 E2的變化，特別是骨形成的抑制進(jìn)而使運(yùn)動(dòng)員BMD降低可以由長期能量缺乏引起。這些研究可以解釋為什么無排卵周期和LPD患者雖然沒有出現(xiàn) E2嚴(yán)重降低卻出現(xiàn)能量輕度缺乏，并出現(xiàn)代謝激素輕微變化，最終會(huì)形成BMD減少。

6 存在的問題

6.1 三聯(lián)征各因素定義未標(biāo)準(zhǔn)化

迄今為止，三聯(lián)征三因素的定義還未統(tǒng)一，亞臨床癥狀有待于進(jìn)一步區(qū)分，有必要為每種因素制定標(biāo)準(zhǔn)化的評定標(biāo)準(zhǔn)，為隊(duì)醫(yī)和醫(yī)務(wù)工作者的檢測提供可靠依據(jù)，從而提高三聯(lián)征三因素的陽性檢出率，為預(yù)防和治療運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征獲得時(shí)間優(yōu)勢[44]。研究這些癥狀中每個(gè)癥狀和他們的交互作用的亞臨床表現(xiàn)需要擴(kuò)展三聯(lián)征的定義，包括飲食失調(diào)的輕度形式，月經(jīng)周期輕度紊亂和骨量丟失較小的程度。三聯(lián)征也會(huì)出現(xiàn)在非運(yùn)動(dòng)員領(lǐng)域的業(yè)余體育愛好者中，故需要擴(kuò)大監(jiān)督范圍，把年輕女性的大范圍人群包括在內(nèi)。

6.2 各個(gè)競技項(xiàng)目三聯(lián)征的患病率沒有確切值

由于作者的能力有限，在所查的三聯(lián)征人體試驗(yàn)的資料中，發(fā)現(xiàn)短期研究較多，但僅能找到數(shù)篇對其長期影響的研究，而且，在對于三聯(lián)征的流行病學(xué)研究中，由于對概念的誤解和標(biāo)準(zhǔn)的把握尺度問題，僅有的幾篇中能用的數(shù)據(jù)也較少。因此，實(shí)際上，目前對每個(gè)競技項(xiàng)目中是否都有三聯(lián)征存在或者患病率是多少仍是一個(gè)未知數(shù)[45]。有必要對各個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的女運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行隊(duì)列研究，對運(yùn)動(dòng)員群體進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查范圍包括運(yùn)動(dòng)生涯、退役后的各個(gè)年齡階段，從而能夠了解三聯(lián)征對運(yùn)動(dòng)員健康的影響、患病率的相對危險(xiǎn)度和預(yù)后情況，為運(yùn)動(dòng)員的健康提供依據(jù)。

6.3 飲食失調(diào)的閾值仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的問題

在已有關(guān)于三聯(lián)征的研究中，很多研究都涉及到能量失調(diào)的百分比，而且，每個(gè)研究得到的閾值都不一樣。William最近對20～43歲久坐女性的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)加上低于基本的能量需求的20％～35％時(shí)就能引起血 E2和尿 E1G降低[63]；Loucks等通過對久坐女性在卵泡早期的5天每天進(jìn)行70％˙VO2max的運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)每天可利用能量低于30 kcal/kg瘦體重時(shí)，LH分泌節(jié)律出現(xiàn)變化[32]；DiMarco等對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)能量限制為對照組的70％時(shí)出現(xiàn)動(dòng)情周期抑制[39]。盡管有這么多的閾值出現(xiàn)，基本都低于30％，但是，由于他們的實(shí)驗(yàn)都是按預(yù)先設(shè)定的某個(gè)值進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，因此，某個(gè)值之外的值并沒有考慮，故有必要進(jìn)行梯度試驗(yàn)，在一系列的取值中找出最小值，這樣可以為運(yùn)動(dòng)員的飲食提供參考值。

7 小結(jié)與展望

女運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)女性能量缺乏會(huì)引起低 E2增加，而且，與女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征密切相關(guān)，它是導(dǎo)致女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征的首要因素。因此，預(yù)防和治療三聯(lián)征的首要任務(wù)是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證運(yùn)動(dòng)員每日三大熱能營養(yǎng)素的供能比，且按照其年齡階段的能量需求進(jìn)行能量補(bǔ)充，同時(shí)，要多補(bǔ)充鈣和維生素D等微量元素。教練員和隊(duì)醫(yī)也需要密切注意運(yùn)動(dòng)員的營養(yǎng)狀況，通過詳細(xì)的飲食記錄、基礎(chǔ)代謝率以及甲狀腺激素等的監(jiān)測來加強(qiáng)對女運(yùn)動(dòng)員的日常監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，減少三聯(lián)征的發(fā)病率。

雖然，關(guān)于三聯(lián)征的研究已經(jīng)歷了20年，但仍有許多問題需要進(jìn)一步探討，如判斷三聯(lián)征三要素的標(biāo)準(zhǔn)化，探討不同年齡、不同體育項(xiàng)目三聯(lián)征的發(fā)病率和出現(xiàn)三聯(lián)征時(shí)可利用能量降低的閾值等。另外，能量因素和其他的一些因素（如心理壓力）有協(xié)同作用，它們是否能夠共同抑制生殖功能仍需進(jìn)一步研究。同時(shí)，在不改變運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練負(fù)荷的情況下，通過能量補(bǔ)充是否可以完全逆轉(zhuǎn)三聯(lián)征，以及其具體機(jī)理是什么，這都有待于進(jìn)一步的研究。

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