何永堅

(廣州市番禺區(qū)欖核醫(yī)院 廣州 511480)

局麻下甲狀腺手術(shù)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的優(yōu)勢研究

何永堅

(廣州市番禺區(qū)欖核醫(yī)院 廣州 511480)

目的 探討甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防措施。方法 回顧性分析我科2001年10月至2010年10月手術(shù)治療的甲狀腺病變患者300例,隨機分為A、B、C3組,每組100例,A組采用局部浸潤麻醉,術(shù)中不分離喉返神經(jīng),語音檢測喉返神經(jīng)是否損傷;B、C2組采用全麻,B組患者術(shù)中部分或全部分離喉返神經(jīng),C組手術(shù)過程中不分離喉返神經(jīng),對比分析3組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷狀況。結(jié)果 A組局麻下施行甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng),術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生情況優(yōu)于B、C2組。結(jié)論 用局部麻醉、手術(shù)中即時語音檢測喉返神經(jīng)是否損傷,或者術(shù)中部分或全部喉返神經(jīng)分離,是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的有效措施。

局麻 甲狀腺手術(shù) 喉返神經(jīng)損傷

甲狀腺手術(shù)是外科醫(yī)生最常見的手術(shù)之一,由于喉返神經(jīng)位置隱蔽又與甲狀腺下動脈毗鄰緊密,且無恒定的解剖關(guān)系,因此,在行各類甲狀腺手術(shù)中,最常見的并發(fā)癥就是喉返神經(jīng)(RLN)損傷,發(fā)生率為5%～6%,多數(shù)為單側(cè)損傷[1],損傷發(fā)生者可出現(xiàn)聲音嘶啞,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難,甚至窒息。目前對于甲狀腺手術(shù)臨床中尚存在較多的爭議,本文通過回顧性分析我院自2001年10月至2010年10月甲狀腺手術(shù)300例,分別采用不同的麻醉及手術(shù)方式,來探討甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的危險因素,報道如下。

表1 3組患者的一般資料(例)

表2 3組RLN損傷情況比較(例)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2001年10月至2010年10月手術(shù)治療的甲狀腺病變患者300例,其中男性102例,女性198例。年齡20～70歲,平均47歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫182例,甲狀腺腺瘤61例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并腺瘤18例,甲狀腺功能亢進39例。術(shù)前檢查排除已有聲音嘶啞及聲帶麻痹或CT影像學(xué)檢查證明有氣管病變的的患者。3組患者性別、平均年齡等一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性,其甲狀腺病變資料,見表1。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

A組:均在1%普魯卡因或1%利多卡因局部浸潤麻醉下施行甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng),術(shù)中隨時讓患者說話,了解發(fā)音情況。用Hp監(jiān)護儀監(jiān)測BP、HR、ECG、RR;常規(guī)頸前低位橫切口,沿頸白線切開,向二側(cè)牽開頸前肌達甲狀腺包膜。暴露并探查甲狀腺腫物后,確定甲狀腺切除范圍。確保操作在甲狀腺組織內(nèi)進行,注意保留背側(cè)部分甲狀腺組織或包膜。B組:氣管插管全麻下施行甲狀腺手術(shù),顯露喉返神經(jīng)。術(shù)中氣管食管溝解剖顯露頸段喉返神經(jīng)為常規(guī)徑路。將甲狀腺組織下級向內(nèi)上牽拉,在甲狀腺中部氣管食管溝深筋膜層先找到喉返神經(jīng)主干:經(jīng)肉眼辨認(rèn)確定后于喉返神經(jīng)前面沿著其走向向上解剖顯露至甲狀軟骨下角環(huán)甲膜入喉處。如果甲狀腺下極大不好顯露,特別是胸骨后甲狀腺,需要從甲狀軟骨下角逆行向下顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺部分、大部切除及次全切除者行喉返神經(jīng)部分顯露后,遠離神經(jīng)上止血鉗鉗夾腺體被膜起到標(biāo)記保護喉返神經(jīng),并確定切除范圍邊界的作用;甲腺次全切除、腺葉切除術(shù)及殘葉切除術(shù)者行術(shù)中喉返神經(jīng)全程顯露,保護神經(jīng)并按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式切除。C組:氣管插管全麻下施行甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng)。按喉返神經(jīng)區(qū)域保護法進行手術(shù),采用囊內(nèi)分離法切除甲狀腺,即在甲狀腺真、假被膜間隙內(nèi)緊貼真被膜分離結(jié)扎甲狀腺各血管分支,而不必分離結(jié)扎血管主干,尤其是甲狀腺下動脈,不顯露喉返神經(jīng),保留甲狀腺背側(cè)部分組織行甲狀腺次全切除術(shù),若甲狀腺腫塊較小,經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片證實為良性疾病,行甲狀腺部分切除術(shù)。

表3 3組并發(fā)癥比較(例)

1.3 RLN損傷標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺手術(shù)前常規(guī)檢查聲帶,術(shù)前聲帶活動正常術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,喉鏡見聲帶麻痹者為RLN損傷,確定為RLN損傷者3個月后觀察發(fā)聲情況并復(fù)查喉鏡觀察聲帶活動恢復(fù)情況,聲帶活動恢復(fù)者即為RLN損傷完全恢復(fù),否則為永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,進行t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 術(shù)后RLN損傷情況及聲帶恢復(fù)情況（表2）

結(jié)果表明:C組在全麻下施行甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng),對喉返神經(jīng)(RIN)損傷率明顯高于A、B2組,且術(shù)后6個月仍有3例患者聲帶情況未完全恢復(fù),造成永久損害,而A、B2組術(shù)后6個月,患者聲帶情況均恢復(fù)良好。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率（表3）

結(jié)果表明:A組均在1%普魯卡因或1%利多卡因局部浸潤麻醉下施行甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng),通過術(shù)中隨時讓患者說話,了解發(fā)音情況,能夠較好的保護喉返神經(jīng)(RIN),降低喉返神經(jīng)(RIN)的損傷,同時由于術(shù)中不顯露喉返神經(jīng),減輕了對患者的組織損害,有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2],其發(fā)生率與多種因素有關(guān),如術(shù)者的經(jīng)驗與技巧、術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖分離與否等[3]。臨床上甲狀腺手術(shù)時是否顯露RLN尚存在較多爭論[4]。反對顯露神經(jīng)者認(rèn)為:在顯露神經(jīng)過程中有可能損傷神經(jīng),過多的剝離會增加術(shù)后粘連及瘢痕形成而壓迫或牽拉神經(jīng)。但也有些學(xué)者[5]認(rèn)為顯露RLN有利于術(shù)中避開RLN從而降低損傷率,同時有利于甲狀腺惡性腫瘤及多發(fā)病變等手術(shù)的充分性和徹底性,避免病變組織的殘留和復(fù)發(fā)。

本文系統(tǒng)對比了不同手術(shù)及麻醉方式下患者RLN的損傷情況,以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,結(jié)果表明局麻下施行甲狀腺手術(shù),不顯露喉返神經(jīng),術(shù)后喉返神經(jīng)(RIN)的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生情況優(yōu)于B、C2組。且局麻下施行甲狀腺手術(shù)費用小,麻醉風(fēng)險少,操作簡單,有利基層醫(yī)院開展手術(shù)。其次,局麻情況下,術(shù)中病人可配合發(fā)聲,從而能及時了解術(shù)中關(guān)鍵步驟是否有神經(jīng)損傷,可有效規(guī)避喉返神經(jīng)損傷。同時與全麻術(shù)中暴露喉返神經(jīng)作對照,兩者均起到良好的手術(shù)效果,具有較低的術(shù)后并發(fā)癥。同時發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)中未暴露喉返神經(jīng)組,患者的術(shù)后喉返神經(jīng)(RIN)損傷和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。綜合上述,局麻下施行甲狀腺手術(shù),是安全有效地,不但大大降低了手術(shù)費用,且操作簡單,易于掌握,適合基層醫(yī)院開展推廣。

[1]劉福存,曾巍.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)常規(guī)解剖顯露150例臨床分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(4):342～343.

[2]劉福存,曾巍.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].慢性病學(xué)雜志,2010,12(6):487～488.

[3]李立海.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因、預(yù)防及治療[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,24(1):31～32.

[4]孫素紅,程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(13):1730～1731.

[5]崔利民,高峰,霍彥平.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(16):22～23.

The Advantages of Thy roid Surgery Under Local Anesthesia to Prevent Recurrent Laryngeal Nerve Injury (RLNI)

HE Yongjian
Lanhe Hospital of Panyu Guangzhou,Guangzhou 511480，China

Objective To investigate the cause of RLNI in thyroid surgery and prevention of the injury.Methods Retrospective analysis of 300 patients with thyroid disease in our hospital from October 2008 to October 2010,which were randomly divided into A,B,C group,and each group had 100 cases.Group A was given local anesthesia and isolated recurrent laryngeal nerve and determined the recurrent laryngeal nerve (RLN) by voice;Group B and C were given general anesthesia,and Group B was undergoing partial or total separation of the recurrent laryngeal nerve while Group C was not isolated RLN during surgery.Results Group A with thyroid surgery under local anesthesia did not reveal the RLN,and the RLNI was better than the other groups af ter the surgery.Conclusion Local anesthesia and voice detection of RLNI,or separated of part or al l of the RLN, are ef fective prevention measures.

Local anesthesia;Thyroid surgery;Recurrent laryngeal nerve injury (RLNI)

R722

A

1674-0742(2011)07(c)-0008-02

2011-06-19