劉占彥 李 燕 馬劍海 王艷紅

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 秦皇島 066000)

肛瘺臨床一般分為高位和低位2類。高位肛瘺因其位置高，原發(fā)病灶常常隱蔽，病變牽涉的肌肉數(shù)量多，手術(shù)時(shí)易損傷恥骨直腸肌而影響肛門括約功能，甚至引起肛門失禁，手術(shù)操作比較困難。2009-11—2010-11，我們應(yīng)用微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)治療高位肛瘺76例，并與傳統(tǒng)術(shù)式治療72例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部148例均為我院肛腸科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組76例，男48例，女28例;年齡18～65歲，平均39歲;病程3個(gè)月～5年。對(duì)照組72例，男41例，女31例;年齡19～63歲，平均38歲;病程4個(gè)月～4年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］確診。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)。手術(shù)步驟:患者在骶管麻醉狀態(tài)下，取截石位，充分暴露手術(shù)區(qū)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾單，觀察瘺管的位置、數(shù)量、外口及管道走向，并做肛內(nèi)指診觸摸內(nèi)口是否清晰。對(duì)于內(nèi)口清晰的高位單純性肛瘺(經(jīng)泛影葡胺瘺管造影確診)，首先處理內(nèi)口，在探針的指引下從其外口至內(nèi)口一次切開(kāi)管壁，徹底暴露并剔除內(nèi)口附近壞死組織，再在肛隱窩底中心向管腔方向切開(kāi)0.5 cm，并用組織鉗提起內(nèi)口兩側(cè)創(chuàng)緣，結(jié)扎內(nèi)口殘端部分以防止出血，修整內(nèi)口創(chuàng)緣，使引流通暢。對(duì)于內(nèi)口不清晰的高位肛瘺(經(jīng)泛影葡胺瘺管造影確診)，探針自外口探入，在探針的指引下由外口向肛門方向逐層切開(kāi)至相應(yīng)齒線肛竇附近，徹底暴露肛隱窩，并以其為中心，一一剔除其周圍0.5～1.0 cm可疑炎性組織，修整齒線肛竇附近創(chuàng)緣，使引流通暢，并結(jié)扎出血點(diǎn)。對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺(如馬蹄瘺)，其管道走行在恥骨直腸肌外側(cè)，向前可至恥骨直腸肌的前附著點(diǎn)即恥骨聯(lián)合后。由于肛門括約肌淺部向上突出，故與肛門相通的管道呈“N”形走行，與原發(fā)內(nèi)口相連，故很難用探針探出內(nèi)口?？稍?點(diǎn)位原發(fā)內(nèi)口處做一縱形切口，顯露炎性管壁組織，在恥骨直腸肌下緣及外緣順管壁向肛緣外予以切開(kāi)，徹底顯露肛管后深間隙。先處理好后正中的內(nèi)口(具體操作同高位單純性肛瘺手術(shù))，然后沿直腸環(huán)外緣的管腔向左右兩側(cè)探查。依據(jù)兩側(cè)管腔的長(zhǎng)短，予以掛線引流。對(duì)于低于直腸環(huán)平面的支管則予以直接切開(kāi)，也可在引流通暢的前提下予以一一剔除炎性組織并曠置。

1.3.2 對(duì)照組 予傳統(tǒng)術(shù)式。探針自外瘺口探入，另一手指在管道最頂端即肛管直腸環(huán)附近迎接探針并于肌肉最薄弱處穿透直腸壁，引出探針，沿著探針剪開(kāi)外括約肌皮下部淺部及其下方管道，用橡皮條由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，一次性收緊橡皮條。最后對(duì)腐肉、壞死組織、炎性組織一并切除。

1.3.3 術(shù)后換藥 2組均分期換藥，早期(術(shù)后10 d以內(nèi)):以清熱解毒、祛腐生肌為主，予我院自制祛毒坐浴藥袋(組成:金銀花、連翹、馬齒莧、大黃、苦參、五倍子、芒硝、紫花地丁等)進(jìn)行熏蒸坐浴，清洗傷口后予玉紅膏油紗(組成:凡士林、紅粉、冰片等)填塞傷口;晚期(術(shù)后10 d以上):以生肌收口、爬皮長(zhǎng)肉為主，予促進(jìn)創(chuàng)面愈合的生肌長(zhǎng)皮膏(組成:象皮、琥珀、血竭、白及、當(dāng)歸、紫草、冰片、珍珠粉、地榆、甘草等)填塞創(chuàng)口。

1.3.4 療程 2組均14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀、體征均消失，傷口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀改善，病灶或傷口縮小;未愈:癥狀、體征均無(wú)變化［1］。疼痛積分參照1992年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)患者主訴應(yīng)用止痛藥情況，影響睡眠情況制訂標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算每個(gè)患者平均疼痛分值。0級(jí)(0分):無(wú)疼痛感，稍感下墜不適;1級(jí)(1分):輕度疼痛可忍受，無(wú)需用止痛藥;2級(jí)(2分):疼痛較重或肛門有下墜感，口服止痛藥緩解，輕度影響睡眠;3級(jí)(3分):疼痛重不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，口服止痛藥效果差，肌肉注射止痛藥方能緩解。術(shù)后3個(gè)月門診測(cè)量創(chuàng)面瘢痕寬度，若多個(gè)瘢痕取其平均值。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度，并進(jìn)行肛腸動(dòng)力學(xué)測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組76例，治愈69例，好轉(zhuǎn)6例，未愈1例，總有效率98.7%;對(duì)照組72例，治愈55例，好轉(zhuǎn)10例，未愈7例，總有效率90.3%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)測(cè)定結(jié)果比較 治療組76例，肛管靜息壓手術(shù)前(8.76 ±0.45)kPa［(65.70 ±3.38)mm Hg］，手 術(shù) 后 (8.62 ± 0.37)kPa［(64.65 ±2.78)mm Hg］;肛管最大收縮壓手術(shù)前(16.98 ±2.33)kPa［(127.35 ± 17.48)mm Hg］，手術(shù)后(15.44 ± 1.75)kPa［(115.80±13.13)mm Hg］。對(duì)照組 72 例，肛管靜息壓手術(shù)前(8.81 ± 0.55)kPa［(66.08 ± 4.13)mm Hg］，手術(shù)后(5.77 ±0.91)kPa［(43.28 ±6.83)mm Hg］;肛管最大收縮壓手術(shù)前(16.66 ±1.43)kPa［(124.95 ±10.73)mm Hg］，手術(shù)后(12.39 ±1.12)kPa［(92.93 ±8.40)mm Hg］。對(duì)照組手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)治療高位肛瘺安全有效。

2.3 2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較見(jiàn)表1。

表1 2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較

表1 2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 住院天數(shù)(d) 術(shù)后疼痛積分(分)創(chuàng)面瘢痕寬度(cm)治療組 76 30.42 ±2.196* 1.34 ±0.732* 1.96 ±0.171*對(duì)照組72 36.12 ±2.365 1.88 ±0.758 3.96 ±0.181

由表1可見(jiàn)，2組住院天數(shù)、術(shù)后疼痛積分及創(chuàng)面瘢痕寬度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

肛瘺全稱是肛門直腸瘺，是肛門周圍膿腫破潰后的后遺疾患。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口3部分組成。肛瘺是常見(jiàn)的肛門直腸病，在我國(guó)發(fā)病率占肛門直腸疾病的1.67% ～3.6%，國(guó)外為8% ～25%［3］。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為主。其中高位肛瘺為臨床疑難病之一，歷來(lái)受到國(guó)內(nèi)外肛腸界醫(yī)生重視，目前國(guó)內(nèi)外仍然采用手術(shù)治療，并多采取掛線療法。高位肛瘺治療的最大難題是采用切開(kāi)開(kāi)放術(shù)，切斷恥骨直腸肌及外括約肌深部，會(huì)引起排便失禁的嚴(yán)重后果。切除原發(fā)病灶是治療高位肛瘺的關(guān)鍵。內(nèi)口(原發(fā)病灶)的位置與其肛門周圍的組織解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，有一定的發(fā)病規(guī)律，即索羅門定律。因此，高位肛瘺內(nèi)口約95%左右在后正中及兩側(cè)，手術(shù)時(shí)對(duì)難以尋找的內(nèi)口，需結(jié)合多種方式尋找，亦可邊手術(shù)邊尋找，來(lái)正確判斷內(nèi)口的位置，做到不遺漏，不人為制造內(nèi)口，找準(zhǔn)內(nèi)口切除時(shí)應(yīng)將感染的肛腺一并切除，防止術(shù)后繼發(fā)感染。合理的設(shè)計(jì)外口位置及切口，可最大程度的減少對(duì)肛門括約肌的損傷，由于肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)和重要的生理功能及高位肛瘺的病理特點(diǎn)和傳播途徑，采用由外口向內(nèi)口方向切開(kāi)并曠置瘺管管腔最頂端，充分把握緊線的時(shí)機(jī)行分次緊線，最大限度的保護(hù)肛門括約肌完整，體現(xiàn)了對(duì)括約肌損傷輕、術(shù)后肛門創(chuàng)面組織平坦、無(wú)肛門畸形的特點(diǎn)。由于肛門特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和高位肛瘺的病理特點(diǎn)，單純追求完整切除病灶，勢(shì)必會(huì)對(duì)肛門的形態(tài)和功能產(chǎn)生較大影響，甚至?xí)斐筛亻T失禁。

微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)能最大限度地減少括約肌的損傷，特別是盡量減少恥骨直腸肌的損傷。正確掌握運(yùn)用橡皮條松緊程度，先行橡皮條松掛術(shù)以利引流，視創(chuàng)面愈合情況行2次或多次收緊橡皮條以體現(xiàn)切割作用，從而使肛門局部瘢痕組織變得較窄，肛管形態(tài)改變不大，故肛門節(jié)制功能相對(duì)而言影響較小。此手術(shù)全部在直視狀態(tài)下進(jìn)行曠置，或切除或?qū)谝骰蛱蕹?，即?duì)病變可疑組織徹底清理，避免傳統(tǒng)手術(shù)操作的模糊操作，此是提高治愈率的重要原因。該術(shù)式對(duì)其內(nèi)口及膿腔均做更精確的處理，將內(nèi)口切開(kāi)并沿括約肌間隙向上分離引流，在清除了原發(fā)病灶的同時(shí)，將管腔曠置，并予持續(xù)掛線引流來(lái)治療肛瘺，對(duì)肛門括約肌組織損傷小，術(shù)后肛門節(jié)制功能較好。

微創(chuàng)小切口掛線曠置術(shù)治療高位肛瘺，不但提高治愈率，而且能保護(hù)肛門節(jié)制功能，減輕術(shù)后并發(fā)反應(yīng)，避免后遺癥發(fā)生，縮短療程，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有較高的社會(huì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

根據(jù)病情分期換藥，使引流通暢，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，使創(chuàng)面盡快愈合。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:133.

［2］王凈凈，龍俊杰.中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:361.

［3］李國(guó)年，畢興昌.置管伴掛線治療高位肛瘺32例［J］.河北中醫(yī)，2009，31(11):1637-1638.