王景川,焦保良,李 琳,邢 珍

(1.河北北方學院第一臨床醫(yī)學院臨床麻醉學教研室,河北張家口075000;2.河北北方學院文學院,河北張家口075000;3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北張家口075000)

硬膜外麻醉在手術麻醉中占有較高的比率,而在硬膜外穿刺或置管時神經(jīng)根受刺激或損傷在臨床上較為常見.病人往往在穿刺時就感覺疼痛,神經(jīng)纖維的損傷可能導致持久的神經(jīng)病變,但大多數(shù)病人的癥狀如截癱、疼痛、麻木,均可在數(shù)周內(nèi)緩解.神經(jīng)根損傷若不予處理,以傷后3 d內(nèi)最劇,然后逐漸減輕,2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失,遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上,一般預后較好.為避免或減輕病人神經(jīng)根受損的癥狀,減少病人的痛苦,在硬膜外腔注入小劑量的地塞米松以觀察效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-02—2010-05月在河北北方學院附屬第一醫(yī)院行連續(xù)硬膜外麻醉的成年患者中,選取60例在麻醉穿刺或置管時,觸及神經(jīng)根或主訴有電擊樣痛并向單側肢體傳導或肢體感覺異常的患者,其中女性45例,男性15例.ASAⅠ～Ⅱ級;無腰腿疼,無椎間盤脫出病史,無肢體麻木以及糖尿病、高血壓等病史;剖腹產(chǎn)40例,闌尾切除術12例,髕骨骨折4例,脛腓骨骨折4例.隨機分為3組,A、B、C組各20人,進行對照性研究.三組病人的年齡、體重、性別差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)

1.2 方法

硬膜外穿刺均采用直入法,應用一次性硬脊膜外麻醉穿刺包.消毒鋪巾,局麻藥采用單純1%利多卡因溶液,破皮,均用18號穿刺針穿刺,帶負壓管進針,確認到達硬膜外腔后,置管,硬膜外導管材料均為聚四氟乙烯.置管后均給與5 mL試驗量,待5 min起效后,以同樣的推藥速度,按身高分別予2%利多卡因有效量,選擇其中穿刺時或置管時發(fā)生神經(jīng)刺激癥狀者 (臀部、大腿疼痛、感覺遲鈍,或一側肢體觸電感)60名,對其分別進行術后隨訪.A組為對照組,在給予硬膜外麻醉的有效量時加入2 m L生理鹽水;B組為5 mg治療組,在給予硬膜外麻醉的有效量時加入2.5 mg/mL地塞米松2 m L;C組為10 mg治療組,在給與硬膜外麻醉有效量時加入5 mg/m L地塞米松2 m L.

1.3 療效評估及判定

觀察術后3 d之內(nèi),患者有無出現(xiàn)神經(jīng)根損傷或神經(jīng)刺激癥狀,如出現(xiàn)與穿刺相關神經(jīng)分布相對應的皮膚片狀麻木、疼痛等感覺異常,或一側肢體無力、下肢某個部位抽搐以及同側足底痛者均為陽性,對比三組患者的臨床表現(xiàn),統(tǒng)計患者神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)的比例.

1.4 統(tǒng)計方法

分別統(tǒng)計三組中患者發(fā)生陽性體征的人數(shù)及所占本組的比例,計數(shù)資料兩組比較用卡方檢驗,α=0.05為顯著性水平,P＜0.05為差異有顯著性.

2 結 果

A組20例患者中,8例出現(xiàn)陽性體征,其中5例出現(xiàn)一側肢體部分麻木,1例出現(xiàn)腰部穿刺部位附近疼痛,2例臀部或大腿部輕微疼痛;B組20例患者中,有3例出現(xiàn)陽性體征,均為輕微足底部或大腿部分區(qū)域麻木不適;C組20例患者中,有4例患者出現(xiàn)陽性體征,3例為臀部麻木不適,1例大腿部輕微疼痛 (表1).

表1 三組患者神經(jīng)損傷陽性癥狀例數(shù)比較

3 討 論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,硬膜外麻醉的嚴重并發(fā)癥已逐年減少,但在臨床工作中仍須時刻重視預防硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥,避免或減少其發(fā)生,以提高麻醉質(zhì)量,避免引發(fā)醫(yī)患糾紛.在炎癥早期,硬膜外注射局麻藥利多卡因加類固醇激素 (地塞米松、強的松龍)可有效地消除神經(jīng)根的炎癥[1].

硬膜外阻滯多在背部進行,脊神經(jīng)根損傷主要在后根[2],其感覺障礙多于運動障礙,臨床表現(xiàn)為臀部、大腿疼痛、感覺遲鈍,常與神經(jīng)根分布有關,有的患者遺留片狀麻木區(qū)數(shù)周以上.神經(jīng)根的損傷主要是由于兩方面的原因,首先是穿刺操作不當所致,當穿刺時穿刺針偏離中心點或操作粗暴,就有可能直接損傷神經(jīng)根.在穿刺操作時,如果病人主訴有電擊樣痛并向單側肢體傳導,不應強行進針,需調(diào)整針尖方向以避免損傷神經(jīng)根.其次是置管過程中,插入的導管太堅硬或過長、穿刺針偏斜使導管直接損傷神經(jīng)根,出現(xiàn)脊神經(jīng)根激惹征[3],即引起肢體觸電感,短期感覺或運動障礙,置管時如遇患者出現(xiàn)肢體異感或彈跳反應,提示導管已偏于一側而刺激脊神經(jīng),應重新穿刺置管[3].

結果顯示,地塞米松治療組的陽性率低于對照組,差異有統(tǒng)計意義.充分顯示出在硬膜外腔給予地塞米松對于防治神經(jīng)并發(fā)癥的效果是顯著的.類固醇激素 (地塞米松)能抑制炎癥的啟動環(huán)節(jié),阻止各種炎性介質(zhì)的釋放,且激素能有效穩(wěn)定細胞膜、減輕水腫、滲出,抑制成纖維細胞增生,防止粘連形成,所以激素可以明顯消除炎癥.正常脊髓運動神經(jīng)元以低親和力受體為主,可能在脊髓運動神經(jīng)元受損后,表現(xiàn)為高親和力受體為主.地塞米松可能通過bFGF誘導低親和力受體向高親和力受體轉化,并促進酪氨酸激酶系統(tǒng)的信號傳遞[4].而對比硬膜外腔給予不同劑量地塞米松(5 m g或10 mg),防治效果差異無顯著性.

在硬膜外穿刺或置管發(fā)生神經(jīng)根刺激癥狀的同時,早期注射小劑量的地塞米松,可以有效地減輕或避免神經(jīng)根癥狀,減輕病人的痛苦.此方法方便簡潔、易于操作、安全性好.

[1] 夏令杰,孟凡民,宋文閣,等.硬膜外腔注射不同組合藥物對兔神經(jīng)根炎癥及硬膜外粘連的療效觀察 [J].中華麻醉學雜志,2001.21(8)：479-482

[2] 曾邦雄,彭志勇.現(xiàn)代麻醉學 [M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：12

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學 [M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003

[4] 周燕,于向民,李玲,等.地塞米松對大鼠坐骨神經(jīng)損傷后脊髓神經(jīng)元堿性成纖維細胞生長因子的影響 [J].醫(yī)學研究生學報,2009,22(7)：697-700