焦保良,王景川,王新生,邢 珍,滕金亮

(1.河北北方學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床麻醉學(xué)教研室,河北張家口075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北張家口075000)

甲亢漏診麻醉1例

焦保良1,王景川1,王新生1,邢 珍2,滕金亮2

(1.河北北方學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床麻醉學(xué)教研室,河北張家口075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北張家口075000)

甲狀腺功能亢進(jìn);麻醉;漏診

1 病例介紹

患者女,39歲,體重56 kg,因右側(cè)卵巢囊性腫物、子宮肌瘤于2010-04-14日就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,擬在靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡下右卵巢囊腫切除、子宮肌瘤剔除術(shù).患者自述近1年來(lái)偶感心慌.術(shù)前檢查：精神良好,P 104次/min,BP 132/72 mmHg,R 19次/min,T 36.8℃,雙眼輕度突出,甲狀腺未觸及明顯腫大.胸廓、雙肺檢查無(wú)異常;心界叩診不大,律齊,未聞及病理性雜音.ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速,其余實(shí)驗(yàn)室檢查均正常.患者入室時(shí) HR 105次/min,BP 135/70 mmHg,SpO298%.靜脈快速誘導(dǎo)經(jīng)口明視下順利插入ID7.0的氣管導(dǎo)管,術(shù)中持續(xù)吸入2%異氟烷,間斷注射芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉.氣腹建立階段患者生命體征較為平穩(wěn),手術(shù)開(kāi)始后約5 min,監(jiān)測(cè)顯示BP 165/92 mmHg,HR 126次/min,SpO2100%,ECG偶可見(jiàn)室性早搏.此時(shí),麻醉醫(yī)師認(rèn)為麻醉深度減淺,遂加大異氟烷濃度至2.5%,追加芬太尼0.1 mg,同時(shí)潮氣量由8 mL/kg加大至10 mL/kg,此時(shí)監(jiān)測(cè)顯示：BP 147/83 mmHg,HR 110次/min,SpO2100%.手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行.約10 min后,血壓、心率再度回升,監(jiān)測(cè)顯示：BP 172/96 mmHg,HR 130次/min,SpO2100%,ECG示室性早搏,頻率約6次/min.迅速檢查儀器設(shè)備無(wú)異常,立即靜注異丙酚30 mg,維持吸入異氟烷濃度,此時(shí)監(jiān)測(cè)顯示：BP 152/91 mmHg,HR 108次/min,SpO2100%,此后約5 min,血壓、心率再次上升至BP 176/100 mmHg、HR 130次/min,SpO2100%.立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,結(jié)合患者有突眼征、竇性心動(dòng)過(guò)速的表現(xiàn),考慮患者可能合并有甲狀腺功能亢進(jìn).術(shù)中急查甲功,同時(shí)追加異丙酚加深麻醉深度,靜注艾司洛爾控制心率,5 min后患者血壓、心率恢復(fù)至：BP 130/70 mmHg、HR 93次/min,ECG正常,SpO2100%.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),保證氧供.術(shù)畢待患者意識(shí)完全清醒,咳嗽和吞咽反射恢復(fù),自主呼吸空氣時(shí)SpO295%以上,循環(huán)穩(wěn)定,觀察無(wú)異常送回病房.一天后術(shù)中送檢甲功結(jié)果顯示：FT3：13.96 pmol/L,FT4：74.70 pmol/L,TSH：0.20 mU/L,符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn).

2 討 論

甲亢是臨床常見(jiàn)病,張家口地處內(nèi)陸山區(qū),是甲亢的易發(fā)地區(qū).總結(jié)該病例的啟示為：①不是所有甲亢患者都表現(xiàn)出典型的癥狀[1],這就為臨床診斷帶來(lái)一定困難.本病例患者術(shù)前僅表現(xiàn)為心率增快和輕度突眼征,其他的甲亢癥狀并不典型,加之主管麻醉醫(yī)師是低年資醫(yī)師,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,導(dǎo)致術(shù)前未明確診斷.這就要求年輕醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí),術(shù)前問(wèn)診和體格檢查要細(xì)致,對(duì)可疑患者務(wù)必明確診斷,避免發(fā)生麻醉意外.②當(dāng)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、麻醉深度不易掌控時(shí),在排除其他因素的前提下應(yīng)想到合并甲亢的可能.本病例患者術(shù)中主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定.其原因是甲亢患者基礎(chǔ)代謝率增高,使藥物代謝增快,術(shù)中如仍按常規(guī)給藥可造成麻醉深度減淺,從而使患者處于應(yīng)激狀態(tài),血流動(dòng)力學(xué)最直觀的表現(xiàn)就是血壓、心率快速升高和劇烈波動(dòng).有學(xué)者認(rèn)為,如術(shù)中懷疑患者合并甲亢,即便在沒(méi)有確診的情況下也應(yīng)按照甲亢病人的麻醉進(jìn)行處理[2].③甲亢病人的麻醉,其基本原則包括加強(qiáng)監(jiān)測(cè),保證組織供氧,充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,避免使用興奮交感神經(jīng)的藥物,如氯胺酮、麻黃素等,術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)于正常范圍內(nèi),避免心動(dòng)過(guò)速等[3].麻醉管理的核心在于適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥的用量,保證術(shù)中足夠的麻醉深度,如有條件可進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè).術(shù)后要充分鎮(zhèn)痛,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),嚴(yán)防甲亢危象的發(fā)生.

[1] 陸再英,鐘南山主編.內(nèi)科學(xué) [M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：712-721.

[2] 羅林麗,呂勝,周良學(xué),等.術(shù)前漏診不典型癥狀甲亢合并癥1例分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,15：3659.

[3] 岳云,吳新民主譯.摩根臨床麻醉學(xué) [M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：676-677.

R 614

C

1673-1492(2011)04-0108-01

來(lái)稿日期：2011-06-13

焦保良(1983-),男,河北邢臺(tái)人,助教.

李薊龍]