王艷兵,萬(wàn)文原,王大鵬,馬 昆

(1.河北北方學(xué)院公共體育部,河北張家口075000;2.河北體育學(xué)院競(jìng)技學(xué)院,河北石家莊050011)

非酒精性脂肪性肝 (NAFLD)是指除酒精外其它已明確的造成肝損害因素所致的以肝細(xì)胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征,包括脂肪貯積脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化等[1].隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變,非酒精性脂肪肝病也呈不斷上升的趨勢(shì).有資料顯示,脂肪肝發(fā)生率中以非酒精性脂肪肝發(fā)病為主,日益引起臨床醫(yī)生的重視[2-3].

1 非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素

1.1 肥胖與非酒精性脂肪肝

NAFLD患者多數(shù)為肥胖個(gè)體,從血液進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸顯著增多,為肝臟提供了大量的脂肪酸,脂肪在肝內(nèi)蓄積,從而導(dǎo)致脂肪肝.文獻(xiàn)中報(bào)道,內(nèi)臟性肥胖是NAFLD最重要的危險(xiǎn)因素,比皮下脂肪含量增加更能準(zhǔn)確反映脂肪肝的有無(wú)及程度的輕重[4].

肥胖人群發(fā)生NAFLD的幾率高于一般人群,體重指數(shù) (BM I)與其檢出率呈正相關(guān),后者隨BM I的增加而增高.Gholam[5]對(duì)重度肥胖患者進(jìn)行肝臟病理檢查,結(jié)果82%有脂肪肝,73%有纖維化,21%有脂肪性肝炎,3%有肝硬化,其中伴有高腰臀比值、高血壓及脂代謝紊亂者脂肪肝發(fā)生率呈指數(shù)增加.宋文琪等人[6],對(duì)高級(jí)知識(shí)分子進(jìn)行體檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖是導(dǎo)致高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、脂肪肝的主要因素,肥胖伴高脂血癥是引發(fā)脂肪肝的重要因素,其中,肥胖伴高三酰甘油血癥引發(fā)脂肪肝的發(fā)病率最高.張海英[7]認(rèn)為,兒童發(fā)生肥胖的年齡越早,肥胖程度愈重,脂肪肝的發(fā)病率也越高.

1.2 2型糖尿病與非酒精性脂肪肝

2型糖尿病是NAFLD獨(dú)立于肥胖的重要危險(xiǎn)因子.研究發(fā)現(xiàn),在NAFLD患者中,2型糖尿病檢出率為20%-45%,在2型糖尿病中,NA FLD的檢出率為28%～55%.2型糖尿病患者合并脂肪肝者比未合并脂肪肝者的甘油三酯、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均有明顯升高,提示2型糖尿病合并脂肪肝者體內(nèi)可能存在明顯的脂肪代謝紊亂和胰島素抵抗.資料中顯示,成人糖尿病患病率為2.6%,因此在今后幾十年內(nèi),NAFLD患病率會(huì)顯著增加,將大大增加肝纖維化、肝硬化和肝癌的發(fā)生率[8].

1.3 遺傳因素與非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝存在一定的遺傳發(fā)病因素.家族性非酒精性脂肪性肝炎和隱源性肝硬化證明遺傳易感因素在NASH的發(fā)病中占有重要的地位[9].

1.4 藥物與非酒精性脂肪肝

肝臟是藥物代謝的重要器官,大多數(shù)藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化作用而排出體外,在藥物的代謝過(guò)程中,藥物本身或其代謝產(chǎn)物會(huì)對(duì)肝造成損害.NAFLD是藥物性肝損害的常見類型之一,如糖皮質(zhì)激素,靜滴大劑量四環(huán)素,雌激素類制劑,三苯氧烷、門冬酞胺酶,氯貝丁脂和彈性酶等藥物能夠誘發(fā)和加劇肝功能損害,導(dǎo)致NA FLD.

2 非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

2.1 胰島素抵抗 (IR)

NAFLD是胰島素抵抗引起的代謝紊亂在肝臟的臨床表現(xiàn).IR與肝臟脂肪堆積有關(guān),發(fā)生胰島素抵抗時(shí)可減弱胰島素對(duì)脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用,使脂肪組織分解釋放游離脂肪酸增多,脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈排至肝臟,在肝細(xì)胞內(nèi)堆積,增多的脂肪酸又可通過(guò)抑制胰島素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和減少胰島素的清除,加重IR[10].

胡中偉等人[11]檢測(cè)NAFLD患者的血清瘦素、空腹血糖、空腹胰島素水平、血脂,計(jì)算胰島素抵抗指數(shù),測(cè)量身高、體重,計(jì)算BM I,同時(shí)選擇30例正常者為對(duì)照,結(jié)果發(fā)現(xiàn),NAFLD病變程度與IR呈正相關(guān).Riquelme等人[12]對(duì)832名在智利的西班牙人進(jìn)行大規(guī)模的人口研究,多元分析中的變量肥胖癥、胰島素抵抗、升高的AL T和高敏C反應(yīng)蛋白與NAFLD呈現(xiàn)獨(dú)立的相關(guān)性,并且高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)NAFLD比AL T更加敏感.

2.2 脂質(zhì)代謝紊亂

NAFLD被認(rèn)為是一種體內(nèi)脂肪代謝穩(wěn)定狀態(tài)失調(diào)的疾病.體內(nèi)的脂質(zhì)因子,如瘦素、脂聯(lián)素和過(guò)氧化物酶增殖物激活受體α等,通過(guò)生理性調(diào)節(jié)使肝內(nèi)脂肪儲(chǔ)存恢復(fù)到正常水平[13].血液中高甘油三酯、游離脂肪酸、內(nèi)臟肥胖患者的非酒精性脂肪肝發(fā)病率是正常人群的5-6倍.可能的機(jī)制是肝細(xì)胞內(nèi)非脂化游離脂肪酸 (FFA s)增多,肝內(nèi)三酰甘油 (TG)合成原料增加.以上因素均可破壞脂肪組織、脂肪細(xì)胞與肝細(xì)胞之間脂肪代謝的動(dòng)力循環(huán)平衡,引起脂肪肝[14].

2.3 鐵負(fù)荷過(guò)重

Bacon等人[15]認(rèn)為,NAFLD患者血清鐵水平升高.鐵在人體內(nèi)的含量比其他微量元素的總和還多,為氧化反應(yīng)的發(fā)生提供低能量路徑,所以被認(rèn)為是生物體內(nèi)非正常氧自由基產(chǎn)生的主要參與者[16].鐵離子與肝細(xì)胞中的有機(jī)化合物結(jié)合,產(chǎn)生有高度反應(yīng)作用的超鐵粒子,肝細(xì)胞是循環(huán)轉(zhuǎn)鐵蛋白的主要來(lái)源,肝臟通過(guò)對(duì)循環(huán)轉(zhuǎn)鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的調(diào)節(jié),保持鐵代謝的平衡.在一些病理狀態(tài)下,肝組織因缺血、缺氧、乙醇和某些肝毒物質(zhì)的損傷,導(dǎo)致自由基增加,從而造成氧應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化損傷.非酒精性脂肪肝患者,常會(huì)出現(xiàn)血清鐵水平的增加和肝臟鐵染色陽(yáng)性[17-18].

3 非酒精性脂肪性肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性脂肪肝病學(xué)組發(fā)布了我國(guó)的非酒精性脂肪肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]：具備下列1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝?。孩贌o(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g,女性＜70g;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;③除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外,可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異癥狀及體征;④可有體質(zhì)量超標(biāo)和 (或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)因素;⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ-GT)水平可有輕度至中度增高 (小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AL T)增高為主;⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn).臨床分型包括：非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪肝炎相關(guān)肝硬化.

4 非酒精性脂肪肝的治療

低脂飲食和減少總熱量的攝入以及加強(qiáng)體育鍛煉是治療NAFLD的重要方法.NAFLD的治療原則為改善生活方式,積極尋找并去除可能的病因和誘因,處理原發(fā)基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病,伴有肝功能損害者應(yīng)用保肝藥物阻止慢性肝病進(jìn)展[20].

4.1 飲食療法

生活中注意合理膳食,對(duì)超重NAFLD患者要限制碳水化合物攝人,合理搭配粗、細(xì)糧,補(bǔ)充適當(dāng)植物蛋白質(zhì),限制脂肪攝入、少吃油炸食物,多吃蔬菜,適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素,使膳食結(jié)構(gòu)比較合理,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡.肥胖的NA FLD患者飲食治療原則：限制總熱量的攝入,合理分配營(yíng)養(yǎng)素,限制脂肪.為達(dá)到穩(wěn)定而有效的減肥,肥胖患者每日熱量攝入需根據(jù)其肥胖程度而定,一般控制在4186.8～6280.2 KJ.合理分配營(yíng)養(yǎng)素,總熱量中糖類占50%～60%,蛋白占10%～20%,脂肪不超過(guò)30%,其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸之比為1∶1∶1,形成合理的飲食習(xí)慣對(duì)減食療法的實(shí)施與維持非常重要.

4.2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法有助于消耗多余的脂肪.運(yùn)動(dòng)時(shí)需要大量的能量,血漿中的脂質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)的三酰甘油和磷脂、肌纖維間脂肪組織中的三酰甘油均是向肌肉提供能量的物質(zhì),游離脂肪酸是提供能量的主要物質(zhì).運(yùn)動(dòng)時(shí)一方面可使脂肪細(xì)胞釋放出游離脂肪酸,使脂肪細(xì)胞瘦小;另一方面糖被消耗而不轉(zhuǎn)變?yōu)橹?因而使體內(nèi)多余的脂肪被清除.倡導(dǎo)中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),并遵循有氧運(yùn)動(dòng)四原則：循序漸進(jìn)、因人而異、全面發(fā)展、持之以恒.整個(gè)運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施要循序漸進(jìn),逐漸達(dá)到最適運(yùn)動(dòng)量,然后長(zhǎng)期堅(jiān)持[21].

4.3 藥物療法

治療NA FLD的藥物很多,藥物治療是在飲食與運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上的輔助治療.主要有：降脂性藥物、護(hù)肝去脂藥、增加代謝和增加胰島素敏感性的藥物,如奧利司他、西布曲明二甲雙胍、維生素E、熊去氧膽酸、卵磷脂、β-胡蘿卜素、?；撬帷①惸峥梢虻?但需說(shuō)明的是,目前脂肪肝的治療仍以去除病因、積極治療原發(fā)病、堅(jiān)持合理飲食和體育鍛煉為主,應(yīng)根據(jù)脂肪肝的病因和病情合理選用[22].

5 運(yùn)動(dòng)與非酒精性脂肪肝的關(guān)系

運(yùn)動(dòng)與非酒精性脂肪肝關(guān)系密切,不參加體育鍛煉是NAFLD的危險(xiǎn)因素.加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)合理運(yùn)動(dòng),消耗熱量、降脂減肥、改善胰島素抵抗,能夠預(yù)防和治療NAFLD.

有氧運(yùn)動(dòng)改善肝臟脂肪變性的原因可能是：有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)機(jī)體的氧化供能,肝臟內(nèi)的游離脂肪酸因更多的參加了氧化供能而減少,從而相應(yīng)減少了三酰甘油的酯化以及在肝臟內(nèi)的堆積.減少了肝臟內(nèi)游離脂肪酸的再合成,因?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)可以減少肝糖元的濃度,而肝糖元是肝脂肪酸合成的原料.改善外周胰島素抵抗,減輕胰島素抵抗造成的脂肪分解作用,從而減少外周脂肪組織中脂肪向肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn).有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)非酒精性脂肪肝治療有效率達(dá)95.3%,不良反應(yīng)少,療效好,具有明顯的降血脂功能[23].

研究發(fā)現(xiàn),NA FLD患者經(jīng)過(guò)24周的有氧運(yùn)動(dòng),可降低總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖值,使高密度脂蛋白與胰島素的敏感性增加,同時(shí)伴體重及BM I的明顯下降[24].韓改玲等人[25]認(rèn)為,缺乏習(xí)慣性體育鍛煉的大學(xué)生NA FLD檢出率明顯升高,實(shí)驗(yàn)結(jié)果Logistic回歸分析顯示腹型肥胖和不參加體育鍛煉是大學(xué)生NA FLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.趙偉等人[26]實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示,大鼠8周有氧游泳運(yùn)動(dòng)能夠防止高脂飲食造成的非酒精性脂肪肝發(fā)生.陳曦等人[27]研究發(fā)現(xiàn),非酒精性脂肪肝患者經(jīng)過(guò)24周有氧運(yùn)動(dòng)后,體重、BM I、腰圍、WHR顯著下降,FBG、FINS較運(yùn)動(dòng)前明顯減少,胰島素抵抗明顯改善,肝功能也顯著改善.有學(xué)者報(bào)道[28],體重減少10%可使AL T顯著下降,肝內(nèi)脂肪相應(yīng)減少.毛治和等人[29]研究發(fā)現(xiàn),30名NAFLD患者,12周有氧運(yùn)動(dòng)后,血清總膽固醇水平降低.許壽生等人[30]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)12周健步走運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療后,有氧運(yùn)動(dòng)可以使NAFLD的總有效率達(dá)到69.05%,明顯高于對(duì)照組的10.34%.

6 小 結(jié)

非酒精性脂肪肝是當(dāng)今社會(huì)愈來(lái)愈高發(fā)的一種慢性肝病.NAFLD的致病機(jī)制復(fù)雜,涉及生活習(xí)慣、飲食習(xí)性、家族基因遺傳易感性等,但對(duì)于多數(shù)NAFLD患者來(lái)說(shuō)病情是可以逆轉(zhuǎn)的.適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)于NAFLD發(fā)病機(jī)制的各個(gè)方面都可能產(chǎn)生良好的抑制作用,且運(yùn)動(dòng)療法相對(duì)于藥物治療來(lái)說(shuō)更加經(jīng)濟(jì)、安全,還可同時(shí)治療其他的誘發(fā)病因.因此,提倡運(yùn)動(dòng)與改善膳食結(jié)構(gòu)相結(jié)合,對(duì)預(yù)防和治療NA FLD比單純的改善膳食結(jié)構(gòu)和藥物治療更具有明顯的治療效果.重視非酒精性脂肪肝的防治工作對(duì)于阻止脂肪肝的進(jìn)一步發(fā)展及減少相關(guān)心腦血管事件具有十分重要的意義,NA FLD的防治已成為當(dāng)代醫(yī)務(wù)和體育科研工作者面臨的新課題.

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