甘亞平,劉 榮,陳 玲

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病[1]。原發(fā)性青光眼是目前公認(rèn)的心身性眼病之一,而且是全球第二大致盲眼病[2],其發(fā)病除與家庭遺傳有關(guān)外,常因情緒激動、精神緊張、恐懼等不良情緒影響而誘發(fā)。在1857年首次報(bào)告青光眼病理改變的60年后,法國著名的Felix教授提出,青光眼是病態(tài)的眼睛,是病態(tài)的身體。隨著醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口老齡化趨勢愈加明顯,眼科老年青光眼病人占了絕大多數(shù),而這些病人除了本身的生理特點(diǎn)外有著共同的心理素質(zhì)特征,發(fā)病率極高。為此,筆者通過對50例老年青光眼病人開展循證護(hù)理,取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利選擇我院2009年3月—2010年3月收治的98例急性閉角型青光眼老年病人。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡60歲～85歲;②新近診斷為急性閉角型青光眼的病人;③同意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷所致青光眼病人;②有嚴(yán)重心腦腎等軀體疾病者。將入選的98例病人隨機(jī)分組,觀察組50例,其中男17例,女33例,年齡(60.1±6.4)歲;對照組48例,其中男 19例,女29例,年齡(61.5±7.4)歲。98例病人均眼痛難忍,球結(jié)膜混合充血,角膜水腫,前房淺、房角狹窄或關(guān)閉,瞳孔散大,眼壓47.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～91.5 mmHg。其中單眼發(fā)病80例,雙眼發(fā)病18例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組行常規(guī)護(hù)理,觀察組采用以下的循證護(hù)理方法。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組,確定護(hù)理問題 循證護(hù)理小組由病區(qū)護(hù)士長和小組護(hù)士組成,針對本組病人情況動態(tài)觀察和掌握病人現(xiàn)存或潛在的發(fā)病因素,提出問題:①老年原發(fā)性青光眼發(fā)病的相關(guān)因素;②對青光眼病人實(shí)施的相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2 循證支持 應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、書刊等檢索有關(guān)資料,以尋求來源于研究領(lǐng)域的實(shí)踐。具體步驟:①利用中文科技資料目錄或中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)檢索國內(nèi)文獻(xiàn),全面了解相關(guān)信息;②從檢索到的文獻(xiàn)題錄中篩選出最重要的題錄;③依此題錄查找期刊原文或用數(shù)據(jù)庫查找全文;④評判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的需求,制定并實(shí)施最佳護(hù)理方案。

1.2.3 護(hù)理實(shí)施

1.2.3.1 循證問題1:青光眼病人心理、個(gè)性、行為特征 循證支持:許多研究已證實(shí)閉角型青光眼是一種身心疾病,個(gè)性、行為特征和精神心理因素與本病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。據(jù)調(diào)查,急性閉角型青光眼的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸和治療與病人的心理狀態(tài)密切相關(guān),絕大多數(shù)病人青光眼發(fā)病與情緒因素明顯相關(guān)[3]。有研究顯示,原發(fā)性青光眼病人具有神經(jīng)質(zhì)傾向的人格特征,A型性格占54.0%～64.5%,表現(xiàn)為焦慮、緊張、易怒,對各種刺激反應(yīng)強(qiáng)烈,受暗示性強(qiáng),心理變化顯著[4]。秦斌等[5]采用修改后的焦慮自評量表對80例急性閉角型青光眼病人進(jìn)行術(shù)前焦慮狀況評定,存在焦慮情緒者(>50分)32例,占 40%。唐桂蘭等[6]用漢密爾頓焦慮量表和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷對原發(fā)性青光眼病人正常組、對照組分別進(jìn)行測評,總分均在焦慮癥的診斷分?jǐn)?shù)之下,通過對影響因子的分析,結(jié)果顯示青光眼病人有明顯的心理特征改變,表現(xiàn)為焦慮、焦躁、易怒而非憂郁、沉悶等心理特點(diǎn),病人有過分關(guān)注和反復(fù)詢問表現(xiàn)。干預(yù)措施:①幫助和減輕病人不確定感與挫敗感。青光眼是一種不可逆性地致盲性眼病,對失明的恐懼是青光眼病人不確定感的主要來源。有報(bào)道,1/3的青光眼病人會擔(dān)心失明[7]。老年病人的挫敗感主要來源于活動受限和自我照顧能力下降。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人的感受,鼓勵病人進(jìn)行適度的興趣轉(zhuǎn)移,如參加一些不需要精細(xì)視力的活動,使用助視設(shè)備保障出行,同時(shí)鼓勵家屬陪伴,給病人以積極支持。②鼓勵和激發(fā)病人的正性體驗(yàn)。從研究中發(fā)現(xiàn),所有病人都能理性地接受青光眼的診斷,而且會通過各種渠道獲取疾病的相關(guān)信息。臨床護(hù)理人員應(yīng)注意為病人創(chuàng)造類似的條件,對每個(gè)個(gè)體的自護(hù)實(shí)踐能力及認(rèn)知能力進(jìn)行評估,進(jìn)行有針對性的指導(dǎo),使他們的情緒控制能力明顯增強(qiáng),尤其在沖動性控制方面。平穩(wěn)的情緒有助于降低眼壓,減少青光眼的急性發(fā)作。

1.2.3.2 循證問題2:心理應(yīng)激與原發(fā)性青光眼 循證支持:張麗珍等[8]報(bào)道,青光眼病人發(fā)病前多經(jīng)歷了應(yīng)激事件的沖擊,如親人的意外患病或死亡、工作壓力過大、人際關(guān)系沖突、經(jīng)濟(jì)問題及生活環(huán)境變動等。人格因素是原發(fā)性青光眼發(fā)病的內(nèi)因之一[9],而生活事件是外因。另有一些報(bào)道也證實(shí),急性閉角型青光眼病人在日常生活中常處于緊張狀態(tài),情感穩(wěn)定性差,病人具有性格內(nèi)向、適應(yīng)能力差的人格特征。推測其發(fā)病機(jī)制:個(gè)性和行為具有某些缺陷的人在外界誘因的刺激下,產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致眼前房角閉塞,房水流出途徑驟然切斷,促使眼壓忽然增高而發(fā)病[10]。目前已有研究證明,青光眼病人在面臨應(yīng)激事件時(shí),經(jīng)常采取逃避和防御態(tài)度,應(yīng)付困難容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒變化,這在急性閉角型青光眼病人中表現(xiàn)尤為明顯。80%的急性閉角型青光眼的發(fā)作與情緒突然變化有關(guān),過分擔(dān)心、憤怒、緊張不安、過度興奮等均為本病的致病因素[9]。干預(yù)措施:①建立良好的護(hù)患關(guān)系,針對性地進(jìn)行心理護(hù)理,安慰鼓勵病人,說明情緒與疾病的內(nèi)在聯(lián)系,護(hù)理人員采取傾聽、言語疏導(dǎo)的方式讓病人傾訴出內(nèi)心的痛苦,或用文學(xué)、音樂等方式讓病人放松情緒,加強(qiáng)對不良情緒的自我控制。②及時(shí)解除病人眼睛疼痛,減輕焦慮。首先,正確判斷疼痛程度,遵醫(yī)囑使用降眼壓藥,常用藥物有乙酰唑胺 0.5 g,每日3次口服,或靜脈快速輸注20%甘露醇250 mL,60 gtt/min,收到較好的止痛效果;其次,營造安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境,為病人提供寬敞明亮的雙人病房,協(xié)助病人采取舒適的體位,允許家屬陪伴;第三,進(jìn)行放松訓(xùn)練,主要包括肌肉放松訓(xùn)練和音樂放松法。張冬梅等[11]采用肌肉放松訓(xùn)練對青光眼病人的焦慮狀態(tài)進(jìn)行干預(yù),肌肉放松的順序是手、前臂、肘、上臂、頭頸部、臉部、肩部、胸部、背部、腹部、大腿、小腿、足部,由示范者口頭指導(dǎo)病人按從頭到腳的順序收縮、舒張每組肌肉群,收縮持續(xù)10 s～15 s,每次訓(xùn)練 30 min,每日1次,持續(xù)訓(xùn)練2周后,病人焦慮水平與對照組相比有顯著降低。

1.2.3.3 循證問題3:社會支持缺乏 循證支持:60%的青光眼病人因家人工作忙或其他原因未能及時(shí)陪伴、探視而出現(xiàn)煩躁不安、無緣無故發(fā)脾氣、夜間睡眠差等焦慮表現(xiàn)[4]。干預(yù)措施:①幫助建立家庭與社會支持。家庭提供恰當(dāng)?shù)恼疹?可增加病人的自尊及被關(guān)愛的感覺,同時(shí)讓家屬參與整個(gè)治療護(hù)理過程,使病人感受到他人的尊重與關(guān)心。②健康教育。針對老年病人的特點(diǎn),組織集體授課,講授青光眼疾病知識、點(diǎn)眼藥方法以及術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)等。每周2次,每次上課30 min,討論30 min。薛朝華等[12]將馬斯洛人類基本層次論應(yīng)用于急性閉角型青光眼病人健康教育中,以病人需要為中心,有針對性地施教,使病人健康教育后的配合行為、降眼壓效果及教育滿意度明顯提高。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用焦慮自評量表(SAS)[13]進(jìn)行評判,其標(biāo)準(zhǔn)分50分作為焦慮癥狀分界值。采用問卷調(diào)查表評價(jià)兩組病人主觀滿意度,統(tǒng)一指導(dǎo)語,自行或?qū)Ｈ颂顚憜柧?。讓被訪者打分,采用李克特5級評分,對很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別賦值5分、4分、3分、2分、1分,總滿意=很滿意+滿意,共發(fā)出問卷98份,全部收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn),P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后SAS評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后SAS評分比較(±s) 分

表1 兩組病人干預(yù)前后SAS評分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 50.75±6.24 30.45±7.48對照組 48 52.54±7.46 50.15±7.32 t值 -1.290 -13.171 P >0.05 <0.01

2.2 兩組病人對護(hù)理滿意度比較(見表2)

表2 兩組病人對護(hù)理的滿意度比較 例(%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,社會心理因素與疾病的研究日益廣泛,青光眼是近年來國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的眼科心理學(xué)疾病,除了本身眼球結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)外,心理社會因素在臨床診療和護(hù)理工作中已經(jīng)引起人們的關(guān)注。臨床情緒波動誘發(fā)致病屢見不鮮,老年病人因其特殊的心理特征,加之應(yīng)激事件,常常是青光眼發(fā)病的易發(fā)人群。青光眼是一種慢性病過程,且為終身性疾病,醫(yī)藥費(fèi)用高,致盲率高,對病人本人及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān),特別是老年低視力病人擔(dān)心以后無人照料,出現(xiàn)悲觀情緒[14]。青光眼病人的焦慮情緒明顯高于眼科其他病種,根據(jù)心身醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),心理、環(huán)境因素刺激可引起情緒和行為的變化并首先作用于人的神經(jīng)系統(tǒng)使交感神經(jīng)興奮性增高,導(dǎo)致血壓升高、心率加速、瞳孔散大及眼底病變。因此,做好適時(shí)心理干預(yù)是非常重要的。傳統(tǒng)的支持性心理治療和放松訓(xùn)練,缺少針對性和個(gè)性化特征,而循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用現(xiàn)有的、最好的科學(xué)證據(jù)對病人實(shí)施護(hù)理,也就是要求護(hù)理人員認(rèn)真準(zhǔn)確地運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮病人在就醫(yī)過程中存在的問題,將三者完美結(jié)合,制定出適合病人個(gè)體需要的完整的護(hù)理方案。循證護(hù)理的核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。循證護(hù)理將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來,改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為,使護(hù)士在決策中將最好的臨床研究證據(jù)應(yīng)用在實(shí)踐中,提高護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人技能、工作效率。通過循證護(hù)理制定的護(hù)理措施,能充分體現(xiàn)病人的愿望,貼近病人,使病人以積極的態(tài)度配合治療。通過循證有針對性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施,減輕了病人的思想負(fù)擔(dān),促進(jìn)疾病康復(fù),提高了病人滿意度。

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