馬 健

Ma Jian(Health Center of Yukou Town of QiCounty Shanxi Province,Shanxi030900 China)

1 病例介紹

病人,女,39歲,主因停經(jīng)40 d,下腹部疼痛1 d加重2 h伴暈厥,于2005年 2月 20日23:30由縣急救站轉入我院。既往月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2005年 1月 8日,量中等,無血塊,無痛經(jīng)。24歲結婚,孕2產(chǎn)1(G2P1),生育1子,1998年藥物流產(chǎn)1次,愛人體健。查體:體溫 36.8℃,脈搏 115/m in,呼吸20/m in,血壓100/60mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),痛苦面容,被動體位。查體合作,貧血貌。心肺正常,腹部膨隆,有壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音陽性。婦科檢查:宮頸著色,有舉痛、搖擺痛,宮體稍大于正常,質(zhì)中等,有壓痛,活動尚可,雙側附件未觸及異常,后穹窿飽滿,穿刺抽出不凝血液5 m L。輔助檢查:白細胞20.1×109/L,中性粒細胞 0.94,淋巴細胞0.06,血紅蛋白 107g/L,血型“A”型,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性,尿絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性。入院診斷:①宮外孕;②失血性貧血。于2005年2月20日在全身麻醉下急診行剖腹探查術。術中見:子宮稍大于正常,質(zhì)地中等,顏色正常,未見結節(jié),與周圍無粘連,子宮體前壁可見一黃豆大小的破口,有活動性出血,右側卵巢有一0.5 cm×0.5 cm的破口,有活動性出血,雙側輸卵管正常。探查:橫膈、腹膜、大網(wǎng)膜、腹主動脈旁未見腫大的淋巴結。從血塊、血液中肉眼未見絨毛,腹腔積血約1 000 m L,清理積血后行子宮破口縫扎及右側卵巢成形術,切下物送病理檢查。病理檢查結果提示:子宮平滑肌可見有浸潤的中間型滋養(yǎng)細胞,并浸潤至部分血管壁,免疫組化染色:角蛋白(CK)(+),人胎盤泌乳素(HPL)(+),胎盤堿性磷酸酶(PLAP)(弱+),上皮膜抗原(EMA)+平滑肌(muscle),符合胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT),潛在惡性,右側卵巢黃體出血。術后第9天請上級醫(yī)院醫(yī)師會診,建議2次手術,行全子宮切除術加右側附件切除術。于術后第13天行2次手術,切下物送病理檢查,提示:增殖期子宮內(nèi)膜,宮頸慢性炎癥伴乳頭狀糜爛,腺上皮鱗狀化生,左側附件未見異常。由于病檢結果未見異常,故未給予化療。2次術后診斷:①胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤;②右卵巢黃體破裂;③右側卵巢成形術后;④全子宮切除加右側附件切除術后。

2 討論

胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤是指起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤,與侵蝕性葡萄胎、絨癌合稱妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤[1],是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤中最為少見的類型,發(fā)生率約為1/10萬次妊娠,可繼發(fā)于各種妊娠。PSTT臨床罕見,與侵蝕性葡萄胎、絨癌的治療原則不同。PSTT是由胚泡滋養(yǎng)層的滋養(yǎng)細胞漢異常增生分化形成了中間型滋養(yǎng)細胞,有侵蝕子宮漿膜層、肌層的作用,有潛在低度惡變的特點。少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉移,一旦發(fā)生轉移,預后不良。病理特點:有中間型滋養(yǎng)細胞,無絨毛,免疫組化陽性。診斷困難,最后靠組織學確診,最易被誤診。治療原則:無子宮外轉移者,手術切除子宮,對高危的PSTT病人考慮輔助化療。該病例病情復雜,術前搶救原則準確無誤,特別是術后更加解放思想,病理切片經(jīng)多家權威醫(yī)院病理科會診,最后確診為罕見的PSTT,及時行2次手術,按PSTT的治療原則給予準確的治療,挽救了病人生命,收到良好的治療效果。5年后隨訪,病人體健,化驗血HCG(+)。

3 護理體會

通過對此例罕見的PSTT的護理,認為:術前應該拓展思維,除了考慮常見病、多發(fā)病外,還應想到婦科領域的一些少見病,及時與大夫溝通,為術前診斷提供一些有價值線索,更好地服務于病人。術中發(fā)現(xiàn)子宮有破口,活動性出血,未找到絨毛時,應該想到妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的一組疾病,提高對胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤的認識,配合醫(yī)生盡可能地做快速病理檢查,作出準確的病理學診斷,指導手術切除范圍,這樣才能使手術盡可能一次成功,減輕病人痛苦及經(jīng)濟上的損失。加強術后心理護理,提高溝通技巧,使病人更好地配合治療,完成術后隨訪工作。

[1] 樂杰,謝幸,豐有吉.婦產(chǎn)科學[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:319-329.