馬玉葉,姜改英,秦燕亮

利用相差顯微鏡檢測(cè)尿紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)鑒別血尿來(lái)源,已在臨床應(yīng)用多年,但對(duì)尿畸形紅細(xì)胞的形成機(jī)制尚無(wú)定論?，F(xiàn)通過(guò)研究尿滲透壓、尿比重、尿pH值、不同留尿方法對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響,探討尿畸形紅細(xì)胞的發(fā)生機(jī)制并指導(dǎo)臨床工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年12月—2008年11月在我科住院的30例腎穿刺后確診為腎小球性血尿的病人,其中男12例,女18例;年齡11歲～67歲;免疫球蛋白 A(IgA)腎病15例,紫癜性腎炎7例,慢性腎炎4例,狼瘡性腎炎 3例,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎1例。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法 采用方便抽樣的方法,選擇30例腎穿刺后確診為腎小球性血尿的病人。入選標(biāo)準(zhǔn):尿紅細(xì)胞>8 000個(gè)/mL,為了避免腎穿刺引起的血尿,選擇腎穿刺1周后留取尿標(biāo)本。每例病人同一天留取晨尿、晨第2次尿(以下稱(chēng)新鮮尿)、隨機(jī)尿3份標(biāo)本,尿標(biāo)本30 min內(nèi)送檢。

1.2.2 觀察指標(biāo) 用10 mL尖底離心管離心(1 500 r/min)5 min,棄去上清液9.5 mL,混勻,取 1滴于血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi),利用相差顯微鏡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)器對(duì)尿液進(jìn)行紅細(xì)胞形態(tài)觀察和數(shù)量的測(cè)定,計(jì)算出1 mL尿中紅細(xì)胞總數(shù)及其中各類(lèi)紅細(xì)胞數(shù)量。同時(shí)對(duì)每次尿標(biāo)本進(jìn)行尿比重、滲透壓、pH值測(cè)定。

1.2.3 尿紅細(xì)胞分類(lèi) 參照Chu等[1]提出的方法,將尿紅細(xì)胞分為腎小球性紅細(xì)胞(G類(lèi)細(xì)胞)、非腎小球性紅細(xì)胞(N類(lèi)細(xì)胞)和未能分類(lèi)細(xì)胞。G類(lèi)細(xì)胞共同特征是細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白有逸出現(xiàn)象,形成芽孢或胞膜皺縮,細(xì)胞變小。包括G1、G2、G3、G4、G5 5種類(lèi)型。G1為帶1個(gè)以上芽孢的炸面包圈樣紅細(xì)胞;G2為帶1個(gè)以上芽孢的球形紅細(xì)胞;G3為表面凹凸不平的炸面包圈樣紅細(xì)胞;G4為酵母樣紅細(xì)胞;G5為明顯縮小的紅細(xì)胞。N類(lèi)細(xì)胞共同特征是胞體正常或偏大,血紅蛋白豐富,無(wú)芽孢形成。包括 N1、N2、N3、N4、N5 5種類(lèi)型。 N1為正常大小的雙凹圓盤(pán)狀紅細(xì)胞;N2為正常大小的球形紅細(xì)胞;N3為扁平腫脹的紅細(xì)胞;N4為深凹陷的雙凹圓盤(pán)狀紅細(xì)胞;N5為多棘突的扁平或球形紅細(xì)胞。以此作為尿畸形紅細(xì)胞判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括回歸方程假設(shè)檢驗(yàn)方差分析、偏回歸系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)段尿液樣本各項(xiàng)指標(biāo)比較(見(jiàn)表1)

表1 不同時(shí)段尿樣各指標(biāo)比較

尿比重、尿滲透壓與畸形紅細(xì)胞比重的線性關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);尚不能認(rèn)為尿pH值、取尿時(shí)段與畸形紅細(xì)胞比重有影響(P>0.05)(見(jiàn)表2、表3)?；渭t細(xì)胞比重=∑G/∑G+N,∑G代表畸形紅細(xì)胞總數(shù);∑G+N代表紅細(xì)胞總數(shù),包括畸形與正常紅細(xì)胞。

表3 偏回歸系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)

自變量X1(取尿時(shí)段)、X2(尿 pH 值)、X3(尿比重)、X4(尿滲透壓),應(yīng)變量Y(畸形紅細(xì)胞比重)

2.2 不同時(shí)段采集的尿樣中紅細(xì)胞總數(shù)方差分析結(jié)果(見(jiàn)表4)

表4 不同時(shí)段尿樣紅細(xì)胞總數(shù)方差分析

3 討論

3.1 尿紅細(xì)胞形態(tài)分布 按照Chu等[1]提出的紅細(xì)胞分為5種G細(xì)胞、5種N細(xì)胞和未能分類(lèi)細(xì)胞。在凌衫洪等[2]的研究中,5類(lèi)G細(xì)胞中以 G1、G3、G5多見(jiàn),5種 N細(xì)胞中以N1多見(jiàn)。在本次研究中5類(lèi)G細(xì)胞中以G1、G2、G3、G5多見(jiàn),5種N細(xì)胞中以N1多見(jiàn),可見(jiàn)各類(lèi)紅細(xì)胞出現(xiàn)的幾率并不均等,所以本次研究以畸形紅細(xì)胞比重(∑G/∑G+N)作為比較的指標(biāo)。臨床上,尿液中紅細(xì)胞的數(shù)量和畸形紅細(xì)胞比重是確診腎小球性血尿的重要指標(biāo)。

3.2 尿滲透壓對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響 研究結(jié)果顯示:尿滲透壓與畸形紅細(xì)胞比重的線性關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示隨著尿滲透壓的增高,尿畸形紅細(xì)胞比重也會(huì)增加。高飛等[3]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),等滲或低滲時(shí)[400 mOsm/(kgH2O)],其不均一性紅細(xì)胞僅48.8%,而滲透壓>[400 mOsm/(kgH2O)]時(shí)不均一性紅細(xì)胞達(dá)87.7%,提示等滲或低滲透壓可明顯影響儀器對(duì)畸形紅細(xì)胞的識(shí)別,這可能與在等滲環(huán)境紅細(xì)胞不易變形;低滲透壓致紅細(xì)胞腫脹,易將輕微變形的紅細(xì)胞誤認(rèn)為正常紅細(xì)胞有關(guān)。在高滲環(huán)境尿中腎小球紅細(xì)胞極易變形,故儀器檢測(cè)大多數(shù)表現(xiàn)為非均一性。本次研究結(jié)果與高飛等[3]研究結(jié)果相符,低滲透壓尿時(shí),畸形紅細(xì)胞比重低;高滲透壓尿時(shí),檢測(cè)出的畸形紅細(xì)胞比重高。由此可見(jiàn),尿滲透壓對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響是顯而易見(jiàn)的。

3.3 尿比重對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響 在非疾病狀態(tài)下,尿比重與尿滲透壓之間存在很好的對(duì)應(yīng)關(guān)系,尿比重1.001～1.035對(duì)應(yīng)尿滲透壓50 mOsm/(kgH2O)～1 000 mOsm/(kgH2O)。腎臟病變時(shí),尿液中大分子物質(zhì)如葡萄糖或蛋白量增多,尿比重增加,結(jié)果與實(shí)際偏離,需要校正[4]。本組病例在尿蛋白對(duì)尿比重測(cè)定的影響上,尿比重通過(guò)經(jīng)驗(yàn)公式:即尿中10 g/L蛋白質(zhì)出現(xiàn)時(shí)尿比重結(jié)果要下調(diào)0.003和0.004[5]進(jìn)行了校正。由于尿比重與尿滲透壓之間存在很好的對(duì)應(yīng)關(guān)系,當(dāng)滲透壓對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)造成影響時(shí),那么尿比重的變化也會(huì)引起紅細(xì)胞形態(tài)的變化。

3.4 尿pH值對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響 本次研究結(jié)果顯示:尚不能認(rèn)為尿pH值對(duì)畸形紅細(xì)胞比重有影響。在鄭智華等[6]的研究中,體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果:隨著尿pH值的下降則紅細(xì)胞趨于增大腫脹,當(dāng)pH值<4.0時(shí),則紅細(xì)胞出現(xiàn)腫脹,部分有溶解現(xiàn)象,當(dāng)pH值>9時(shí),則紅細(xì)胞出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象,有鋸齒樣細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)。本次研究結(jié)果與鄭智華等[6]的體外研究結(jié)果不符。這次研究測(cè)得尿標(biāo)本 pH值在5.5～7.0,均數(shù)在6.0左右,沒(méi)有出現(xiàn)<4.0或>9.0的情況,可能是造成畸形紅細(xì)胞比重沒(méi)有受到影響的原因。正常尿液的 pH值為5.0～7.0,本次研究提示:在正常尿液的pH值范圍內(nèi),不會(huì)造成尿紅細(xì)胞變形。

3.5 不同留尿時(shí)段對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響 臨床上檢測(cè)尿紅細(xì)胞形態(tài)的取尿時(shí)段有 3種,分別是晨尿、新鮮尿、隨機(jī)尿,本次研究結(jié)果顯示:不同取尿時(shí)段畸形紅細(xì)胞比重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同時(shí)段采集的尿樣中紅細(xì)胞總數(shù)(∑G+N)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所以在臨床上留取尿標(biāo)本檢測(cè)紅細(xì)胞形態(tài)時(shí),可以采集晨尿、新鮮尿或隨機(jī)尿,不會(huì)影響紅細(xì)胞數(shù)量和畸形紅細(xì)胞比重的檢測(cè)。

3.6 尿畸形紅細(xì)胞形成機(jī)制的探討 關(guān)于尿畸形紅細(xì)胞發(fā)生機(jī)制尚不清楚。葉任高等[7]通過(guò)體外模擬裝置實(shí)驗(yàn)研究尿畸形紅細(xì)胞形成機(jī)制,研究結(jié)果顯示:紅細(xì)胞通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜時(shí)受到機(jī)械性損害;紅細(xì)胞在腎小管受到滲透壓、pH值或尿酶、尿素等化學(xué)因素的影響;上述兩點(diǎn)共同作用是畸形紅細(xì)胞形成的原因。通過(guò)本次研究得知,尿滲透壓、尿比重是畸形紅細(xì)胞形成的重要因素,隨著尿滲透壓、尿比重增加,畸形紅細(xì)胞比重增加;而在正常尿液的pH值范圍內(nèi),不會(huì)引起尿紅細(xì)胞變形。

4 小結(jié)

尿滲透壓、尿比重對(duì)畸形紅細(xì)胞形態(tài)有影響,隨著尿滲透壓、尿比重增加,畸形紅細(xì)胞比重增加;在正常尿液pH值范圍內(nèi),不會(huì)造成尿紅細(xì)胞變形;不同留尿時(shí)段對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)沒(méi)有影響;臨床上留取尿標(biāo)本檢測(cè)紅細(xì)胞形態(tài)時(shí),可以采集晨尿、新鮮尿或隨機(jī)尿,不會(huì)影響紅細(xì)胞數(shù)量和畸形紅細(xì)胞比重的檢測(cè)。

(本文承蒙腎內(nèi)科文濤主任指導(dǎo),特此致謝。)

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