郜曉紅

營(yíng)養(yǎng)支持是危重病人的重要治療手段之一。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)的研究和發(fā)展,人們逐步認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)有更多的優(yōu)點(diǎn)[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種方便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式在臨床得到廣泛的應(yīng)用[2]。我科危重病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中,采取了有效的護(hù)理措施,取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年10月—2010年10月我院ICU危重病人62例,均采用鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),其中男32例,女30例,平均年齡55歲,包括心血管病23例,妊娠合并癥18例,脊髓損傷21例。

1.2 方法 鼻胃管均采用復(fù)爾凱鼻胃管,此產(chǎn)品為一次性使用的高分子材料醫(yī)療器械,最長(zhǎng)可以使用42 d,可減少反復(fù)置管對(duì)病人鼻腔黏膜和消化道損傷。營(yíng)養(yǎng)液均采用“能全力”,啟封后低溫保存24 h內(nèi)用完并保持無(wú)菌。應(yīng)用復(fù)爾凱800型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)緩慢泵入并采用加熱棒加溫。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 本組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況(n=62) 例

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 絕大多數(shù)清醒病人對(duì)置管有恐懼心理,尤其是經(jīng)鼻插管的不適感以及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,因此,置管前做好病人的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)十分重要,置管前告知病人及家屬置管的目的、配合方法、可能產(chǎn)生的不適等以取得配合。在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段需反復(fù)嘗試,病人可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),加上疾病的痛苦和各種治療所帶來(lái)的不適,會(huì)引起病人厭惡心理,應(yīng)耐心予以解釋。

3.2 營(yíng)養(yǎng)液的選擇 目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要有能全力、瑞能、瑞高、百普素等,部分病人可以自己配制營(yíng)養(yǎng)液,如果汁、米湯等,尤其是居家病人。具體到各種不同營(yíng)養(yǎng)障礙的疾病類(lèi)型,使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液也有所不同。我科采用“能全力”啟封后低溫保存24 h內(nèi)用完并保持無(wú)菌。

3.3 營(yíng)養(yǎng)液的輸入原則 遵循“濃度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快”的原則,營(yíng)養(yǎng)液輸注方式采用緩慢營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入,有報(bào)道持續(xù)勻速輸入不僅減少胃腸道反應(yīng),還可以減少吸入性肺炎的發(fā)生[3]。輸入時(shí)協(xié)助病人取半臥位,床頭抬高30°～40°,有利于營(yíng)養(yǎng)液的排空,減少反流和防止誤吸[4],初次采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)以 30 mL/h的速度泵入,觀察 1 d～2 d后病人若未出現(xiàn)胃潴留、腹瀉等癥狀,可以加快泵入速度以:40 mL/h～60 mL/h。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 胃反流 床頭抬高30°～40°,鼻飼前給予吸痰,避免嗆咳、憋氣等使腹壓增高的因素以免引起反流。氣管切開(kāi)的病人應(yīng)保證氣管套管的氣囊封閉嚴(yán)密,防止吸入性肺炎發(fā)生[5]。營(yíng)養(yǎng)液采用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入,并間斷胃腸減壓以確定是否存在胃潴留。

3.4.2 胃腸反應(yīng)

3.4.2.1 腹瀉 主要由于輸注速度、濃度、溫度不適宜,腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過(guò)重,小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受,營(yíng)養(yǎng)液被污染,低蛋白血癥等引起。開(kāi)始階段每4 h～6 h觀察腸鳴音1次,以后改為每天檢查 1次,并檢查胃潴留情況,評(píng)估大便的量、性狀、色的變化,灌注期間病人排便增加是普遍現(xiàn)象,但應(yīng)控制在每天3次以?xún)?nèi)[6]。

3.4.2.2 腹脹、惡心、嘔吐 每次輸注前如果鼻胃管內(nèi)回抽物>200 mL時(shí)要給予減量或停用4 h～8 h,調(diào)整胃腸營(yíng)養(yǎng)液的濃度來(lái)改變營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓,以便腸道能適應(yīng)[6,7],也可配合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物。

3.4.3 代謝性并發(fā)癥 如高血糖、高脂血癥、低鈣血癥、高碳酸血癥、水電解質(zhì)與微量元素失衡等[8]。本研究中未發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量,觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況,定期測(cè)肝腎功能、血脂、電解質(zhì)等生化指標(biāo),如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.4.4 導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥 本研究中出現(xiàn)2例脫管與1例堵管的現(xiàn)象,對(duì)于脫管,護(hù)士應(yīng)妥善固定鼻胃管,清醒病人要給予講解留置該管的重要性,對(duì)昏迷及躁動(dòng)病人要給予適當(dāng)保護(hù)性約束防止意外拔管。堵管與鼻胃管的材料、導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)、置管時(shí)間長(zhǎng),輸注營(yíng)養(yǎng)液濃度高、管飼中、管飼后未及時(shí)沖管等因素有關(guān)。每次注入藥物或營(yíng)養(yǎng)液后均用溫開(kāi)水30 mL～50 mL沖洗鼻胃管。藥物應(yīng)充分碾碎溶解,切忌有顆粒時(shí)即注入,防止藥物在管內(nèi)凝集成塊,堵塞管腔。

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