邱昌龍 楊曉溪 趙 舒 喇孝瑾 王志文 王興華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2008級博士研究生，江蘇 南京 210046)

2009-10—2010 -06 ，我們基于健脾法應(yīng)用加味桂枝人參湯，對30例胰島素抵抗(insulin resistance，IR)患者進(jìn)行治療，并與馬來酸羅格列酮片治療30例對照觀察，觀察對患者臨床癥狀及血脂的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科門診、中西醫(yī)結(jié)合科住院患者，各30例，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男18例，女12例;年齡≤40歲5例，40～50歲8例，50～60歲9例，＞60歲8例;病程≤5年6例，5～10年9例，10～20年7例，≥20年8例。對照組30例，男16例，女14例;年齡≤40歲5例，40～50歲9例，50～60歲8例，＞60歲8例;病程≤5年5例，5～10年11例，10～20年8例，≥20年6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 因目前暫無具體的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，故本研究參照李秀鈞主編的《代謝綜合征胰島素抵抗綜合征》［1］中提出的IR診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)資料制訂標(biāo)準(zhǔn)如下:①有糖尿病病史，并符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②實(shí)驗(yàn)室檢查血清胰島素或C肽水平正?；蛎黠@增高;③在糖尿病治療過程中，對胰島素治療敏感性降低或不敏感;④脂代謝紊亂［甘油三酯(TG)升高或總膽固醇(TC)升高或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低］;⑤高血壓［收縮壓≥18.6 kPa(140 mm Hg)，舒張壓≥12.0 kPa(90 mmHg)］;⑥超重或肥胖(中心性肥胖，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞25);⑦微量白蛋白尿(尿蛋白排泄率(UAE)30～300 mg/24 h)。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)①～③為必需項(xiàng)目，④～⑦為非必需項(xiàng)目。

1.2.2 中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會制定的“中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)”［2］的相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合臨床暫定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):以脾陽不足、痰濕內(nèi)生的病機(jī)，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］、《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］的有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)如下:體胖，氣短，神疲，倦怠自汗，畏寒，納多，腹脹，便溏或腹瀉，口黏，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈沉弱無力或濡細(xì)。

1.3 治療方法 在糖尿病教育的基礎(chǔ)上，囑患者遵守糖尿病飲食，并適度運(yùn)動。

1.3.1 治療組 予加味桂枝人參湯。藥物組成:桂枝20 g，炙甘草 20 g，白術(shù) 15 g，西洋參 15 g，干姜 15 g，黃芪15 g，半夏15 g，桃仁15 g。水煎2次取汁300 mL分早晚2次服。

1.3.2 對照組 予馬來酸羅格列酮片［葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020475］4 mg，每日1次口服。1.3.3 療程 2組均2個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組主要臨床癥狀及體征，血脂指標(biāo)［血清總膽固醇(TC)、TG、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、LDL-C、HDL-C］變化，用 OLYMPUS AU2700全自動血生化儀測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后中醫(yī)癥狀積分下降≥2/3;有效:治療后中醫(yī)癥狀積分下降2/3～1/3之間;無效:治療后中醫(yī)癥狀積分下降不及1/3［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 全部60例，脫落3例，其中治療組1例，對照組2例。治療組29例，顯效10例(34.5%)，有效 16 例(55.2%)，無效 3 例(10.3%)，總有效率89.7%;對照組 28 例，顯效 7 例(25.0%)，有效 13 例(46.4%)，無效8 例(28.6%)，總有效率 71.4%。2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2 組血脂指標(biāo)變化比較 見表1。

表1 2組血脂指標(biāo)變化比較mmol/L，±s

表1 2組血脂指標(biāo)變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組治療后比較，△ P ＜0.01

指 標(biāo) 治療組(n=29)治療前 治療后對照組(n=28)治療前 治療后TC 7.45 ±0.44 4.63 ±0.58＊△ 7.42 ±0.49 5.24 ±0.48*TG 3.22 ±0.55 1.17 ±0.24＊△ 3.13 ±0.48 1.61 ±0.36*LDL-C 4.34 ±0.45 3.29 ±0.49＊△ 4.35 ±0.45 3.92 ±0.77＊＊HDL-C 0.95 ±0.14 1.23 ±0.17＊△ 0.96 ±0.14 1.06 ±0.11*VLDL-C 1.02 ±0.08 0.72 ±0.12＊△ 1.03 ±0.09 0.89 ±0.20*

由表1可見，2組治療后TC、TG、LDL-C及VLDL-C均較本組治療前降低(P＜0.05，P＜0.01)，HDL-C升高(P＜0.05)。治療組治療后 TC、TG、LDL-C 及VLDL-C均低于對照組(P＜0.01)，HDL-C高于對照組(P＜0.01)。

3 討論

IR仍然是目前有關(guān)2型糖尿病的研究熱點(diǎn)，是指亞細(xì)胞、細(xì)胞、組織或機(jī)體的一種非正常代謝的病理狀態(tài)。2型糖尿病中IR占92%［5］，而且通常在2型糖尿病之前出現(xiàn)，是2型糖尿病臨床的早期缺陷，并貫穿始終［6］。IR狀態(tài)的存在可以使胰島素與其受體的結(jié)合能力下降，其受體后效應(yīng)減弱，于是由胰島素介導(dǎo)的肌肉和脂肪的攝取葡萄糖量相應(yīng)減少，此時(shí)肝臟的葡萄糖輸出量增加，所以IR是本病高血糖癥的重要病理機(jī)制，與胰島β細(xì)胞功能受損共同構(gòu)成了2型糖尿病主要的病理生理特征，是肥胖、高血壓病、糖尿病及動脈硬化等多種疾病的共同危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)［7］。

中醫(yī)學(xué)無糖尿病、IR等名詞，現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于本病病因病機(jī)的研究提出了諸多假說，熊曼琪［8］、邵愛榮等［9］認(rèn)為，脾虛和脾精下脫是糖尿病發(fā)生更早出現(xiàn)的病理。程漢橋［10］、鄒如政等［11］則提出肝郁是糖尿病發(fā)生的原始動因。還有參照消渴研究IR，提出陰虛為本論、氣虛為本論、氣陰兩虛論、血瘀論、痰濁論、濕邪論、毒邪論、熱盛論(歷代醫(yī)家多以“陰虛熱盛”立論)、痰濕論和臟腑論等，彼此各執(zhí)一詞，從不同方面反映了消渴的病因病機(jī)［12］。目前中醫(yī)學(xué)對IR的研究常常歸入消渴之中，其中“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的“三消論”影響力最強(qiáng)，目前在消渴中醫(yī)臨床治療中仍占主導(dǎo)地位。我們根據(jù)臨床所見，提出以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”之病機(jī)指導(dǎo)2型糖尿病的治療存在著明顯不足，尤其是肥胖型2型糖尿病，在目前中醫(yī)界中存在著對2型糖尿病病機(jī)認(rèn)識的偏差，以致在治療上應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱的方法針對各階段的糖尿病治療效果不明顯［13-14］。

基于臨床實(shí)踐，我們提出IR的病機(jī)要點(diǎn)在于脾陽(氣)虛弱，痰濕內(nèi)阻，病位主要在脾，涉及肝腎，可影響心肺，痰濁瘀血為其病理產(chǎn)物。當(dāng)以溫脾燥濕化痰佐以活血為法。加味桂枝人參湯由桂枝人參湯加入黃芪、半夏、桃仁而成，全方共奏溫中健脾化濕兼以活血之功。桂枝人參湯出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》太陰病篇，由桂枝、炙甘草、白術(shù)、人參、干姜組成，可看作是桂枝甘草湯與理中湯(人參湯)合方［15］，可以認(rèn)為加味桂枝人參湯是由理中湯(人參湯)化裁而來。我們又從中醫(yī)理論出發(fā)對人參湯(理中湯)進(jìn)行了加減，加桂枝以配甘草辛甘化陽，加強(qiáng)溫陽力度，加入半夏使燥濕化痰之力更顯，加入黃芪使益氣健脾之功得彰，更加桃仁是兼以活血，易人參為西洋參，去其溫燥，又免斂邪，全方共奏健脾益氣、燥濕化痰兼以活血之功效。

糖尿病不僅糖代謝異常，而且是“糖脂病”［16］。脂代謝紊亂是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展有重要作用。糖尿病性脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為TG升高，這與VLDL-C升高以及HDL-C降低有關(guān)，血漿富含TG的脂蛋白的增加與肝內(nèi)VLDL-C的產(chǎn)生增加及清除降低有關(guān)。TG及HDL-C為IR綜合征的特征，而IR又可導(dǎo)致脂代謝紊亂。因此，改善脂代謝紊亂對于治療IR也非常重要，本研究顯示治療組較對照組能明顯降低血清TC、TG與LDL-C(P＜0.01)，提示加味桂枝人參湯具有改善IR患者脂代謝的作用，而且其效果優(yōu)于西藥馬來酸羅格列酮。

藥物干預(yù)2個(gè)療程后，按照中醫(yī)癥狀積分，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明雖然2組藥物均具有調(diào)節(jié)脂代謝紊亂和改善臨床癥狀的作用，但加味桂枝人參湯優(yōu)于馬來酸羅格列酮。不少患者的畏寒、泄瀉、腹脹、精力減退等癥狀在應(yīng)用加味桂枝人參湯4周后明顯緩解，甚至完全消失，生活質(zhì)量提高。

加味桂枝人參湯可以調(diào)節(jié)IR患者脂代謝、改善患者癥狀以提高生活質(zhì)量，可作為改善IR的有效方劑進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IR和糖代謝異常防治研究的不斷深入，中醫(yī)藥治療IR和糖代謝異常會具有更廣闊的前景。

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