張萃藝 孫保國(guó) 周厚明 張?jiān)娷?陳澤雄

(廣東省深圳市福田區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 深圳 518034)

上消化道出血是嚴(yán)重危害患者生命的肝硬化并發(fā)癥，我們?cè)谂R床工作中觀察到該病的發(fā)生與季節(jié)變化有一定關(guān)系。因此，本研究采用時(shí)間序列分析法，對(duì)469例患者進(jìn)行了回顧性病例分析，探討肝硬化上消化道出血與季節(jié)變化的關(guān)系及其內(nèi)在機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以“肝硬化”和“上消化道出血”為關(guān)鍵詞，檢索中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室1999-01-01—2006-12-31住院病例，共檢索到469例肝硬化上消化道出血病例。

1.2 研究方法 按照設(shè)計(jì)的表格詳細(xì)記錄每個(gè)病例的臨床資料，包括性別、年 齡、入院日期、發(fā)病季節(jié)(以患者入院時(shí)所處的季節(jié)為準(zhǔn))、肝功能指標(biāo)等。肝功能分級(jí)采用Child-Pugh分級(jí)法［1-2］分為 A、B、C 3級(jí)，其中 A 級(jí)≤6分，B級(jí)7～9分，C級(jí)≥10分，用以判斷病情輕重程度及預(yù)后。病例的輔助檢查結(jié)果以入院后的第1次檢查結(jié)果為準(zhǔn)，出血事件發(fā)生時(shí)間以首次住院時(shí)間為準(zhǔn)?；颊甙l(fā)病時(shí)廣州當(dāng)月的平均氣溫?cái)?shù)據(jù)來自1999—2007年《廣州統(tǒng)計(jì)年鑒》。查閱“實(shí)用萬(wàn)年歷V4.5共享版”軟件以中國(guó)陰陽(yáng)歷計(jì)時(shí)法劃分季節(jié)。以每年陰歷1-3月為春季，4-6月為夏季，7-9月為秋季，10-12月為冬季。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2分析Child-Pugh分級(jí)與四季分布的關(guān)系。運(yùn)用時(shí)間序列分析法分析上消化道出血的時(shí)間周期規(guī)律。運(yùn)用相關(guān)分析法分析上消化道出血的時(shí)間規(guī)律與氣溫的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 1999 —2006 年肝硬化上消化道出血發(fā)病季節(jié)構(gòu)成比變化規(guī)律 見圖1。

圖1 1999—2006年肝硬化上消化道出血發(fā)病季節(jié)構(gòu)成比變化規(guī)律

由圖1可見，肝硬化上消化道出血的發(fā)生有明顯的季節(jié)化規(guī)律，即冬、春季發(fā)病構(gòu)成比高于夏、秋季，且各年變化趨勢(shì)相似。

2.2 Child-Pugh分級(jí)與四季分布比較 見表1。

表1 Child-Pugh分級(jí)與四季分布比較 發(fā)病例數(shù)/季節(jié)發(fā)病例數(shù)(%)

由表1可見，Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)冬、春季發(fā)病率明顯高于夏季(P＜0.05)。B+C級(jí)冬、春季發(fā)病率高于夏、秋季(P＜0.05)。

2.3 時(shí)間序列分析

2.3.1 對(duì)1999—2006年中每月發(fā)病人數(shù)的季節(jié)分解法

2.3.1.1 對(duì)數(shù)據(jù)序列的周期性檢驗(yàn) 輸入1999—2006年每月發(fā)病人數(shù)的具體數(shù)值。首先采用單因素方差分析方法(One-Way ANOVA)，對(duì)數(shù)據(jù)序列進(jìn)行周期性檢驗(yàn)(見表2、3)。

表2 方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果

由表2可見，Levene統(tǒng)計(jì)量為2.766，P=0.004＜0.05，方差不齊。

表3 基于方差不齊的近似方差分析結(jié)果

由表3可見，Welch檢驗(yàn)在F分布基礎(chǔ)上對(duì)F值和自由度均做了校正，F(xiàn)=11.817，自由度 2=32.975，P=0.000;Brown-Forsythe是在F分布基礎(chǔ)上只對(duì)自由度做了校正，F(xiàn)=7.044，自由度 2=53.165，P=0.000。2 種方法P＜0.05，故可認(rèn)為數(shù)據(jù)組成的時(shí)間序列有長(zhǎng)度為12的周期性。

2.3.1.2 1999—2006年各月季節(jié)指數(shù) 見表4。

表4 1999—2006年各月季節(jié)指數(shù)%

由表4可見，1～4月及12月季節(jié)指數(shù)＞100。

2.3.2 對(duì)1999—2006年四季發(fā)病人數(shù)的季節(jié)分解法

2.3.2.1 對(duì)數(shù)據(jù)序列的周期性檢驗(yàn) 輸入1999—2006年中每個(gè)季節(jié)發(fā)病人數(shù)的具體數(shù)值。首先采用單因素方差分析方法(One-Way ANOVA)，對(duì)數(shù)據(jù)序列進(jìn)行周期性檢驗(yàn)(見表5、6)。

表5 方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果

由表5可見，方差齊性檢驗(yàn)中Levene統(tǒng)計(jì)量為1.941，P=0.146 ＞0.05，具有方差齊性。

表6 基于方差齊性的方差分析結(jié)果

由表6可見，F(xiàn)=17.274，P值 =0.000 ＜0.05，故可認(rèn)為數(shù)據(jù)組成的時(shí)間序列有長(zhǎng)度為4的周期性。

2.3.2.2 1999—2006年各季節(jié)的季節(jié)指數(shù) 見表7。

表7 1999—2006年各季節(jié)的季節(jié)指數(shù) %

由表7可見，1999—2006年冬、春季的季節(jié)指數(shù)＞100。

2.3.3 對(duì)1999—2006年每個(gè)季節(jié)再出血人數(shù)的季節(jié)分解法。

2.3.3.1 對(duì)數(shù)據(jù)序列的周期性檢驗(yàn) 輸入1999—2006年中每個(gè)季節(jié)再出血人數(shù)的具體數(shù)值。首先采用單因素方差分析方法(One-Way ANOVA)，對(duì)數(shù)據(jù)序列進(jìn)行周期性檢驗(yàn)(見表8、9)。

表8 方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果

由表8可見，方差齊性檢驗(yàn)中Levene統(tǒng)計(jì)量為0.891，P=0.458＞0.05，可認(rèn)為具有方差齊性，故選擇基于方差齊性的F檢驗(yàn)。

表9 基于方差齊性的方差分析結(jié)果

由表9可見，F(xiàn)值 =25.891，P=0.000＜0.05，故可認(rèn)為數(shù)據(jù)組成的時(shí)間序列有長(zhǎng)度為4的周期性。

2.3.3.2 1999—2006 年再出血各季節(jié)的季節(jié)指數(shù) 見表10。

表10 1999—2006年再出血各季節(jié)的季節(jié)指數(shù)%

從表10可見，冬、春季的季節(jié)指數(shù)＞100。

2.4 1999 —2006 年各月患者總?cè)藬?shù)構(gòu)成比與各月平均氣溫的相關(guān)性分析 見圖2。

圖2 各月患者總?cè)藬?shù)構(gòu)成比與各月平均氣溫的關(guān)系

經(jīng)Pearson Correlation檢驗(yàn)，1999—2006年各月患者總?cè)藬?shù)構(gòu)成比與各月總平均氣溫呈負(fù)相關(guān)性。

3 討論

本研究的結(jié)果提示，肝硬化上消化道出血冬、春季節(jié)發(fā)生率明顯高于夏、秋季，發(fā)病人數(shù)構(gòu)成比呈現(xiàn)正弦曲線的變化規(guī)律，提示肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血很可能存在這種周期性季節(jié)變化規(guī)律。肝硬化上消化道出血患者肝功能Child-Pugh分級(jí)四季比較，冬、春季發(fā)病人數(shù)明顯高于夏、秋季，說明可能在夏季和秋季患者肝功能狀況較好，病情較輕，具體原因還有待深入探討。時(shí)間序列分析表明，肝硬化上消化道出血的發(fā)生具有明顯的時(shí)間周期性，在以12個(gè)月為周期的時(shí)間變化和四季為周期的變化上均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步說明肝硬化上消化道出血的發(fā)生很可能存在這種時(shí)間規(guī)律，了解和認(rèn)識(shí)這種規(guī)律，對(duì)于防治肝硬化上消化道出血有一定意義。同時(shí)研究還表明，肝硬化上消化道出血發(fā)病1～4月、12月及冬、春季的季節(jié)指數(shù)均＞100，且再出血冬、春季的季節(jié)指數(shù)＞100，提示冬、春季肝硬化上消化道出血發(fā)病人數(shù)高于全年平均水平，肝硬化上消化道出血發(fā)病主要在冬、春季。季節(jié)的變化實(shí)質(zhì)上表現(xiàn)為大氣溫度的周期性變化規(guī)律，所以通過1999—2006年各月患者總?cè)藬?shù)構(gòu)成比與年廣州地區(qū)各月平均氣溫的相關(guān)性分析，表明二者存在明顯的負(fù)相關(guān)性(r=-0.886，P＜0.01)。這個(gè)結(jié)果提示，肝硬化上消化道出血發(fā)生的時(shí)間規(guī)律，可能實(shí)質(zhì)上是大氣溫度周期性變化的結(jié)果，大氣溫度高則人體體表微循環(huán)開放度高，門脈壓力較低，不容易出血，氣溫低則反之。這個(gè)結(jié)果與中醫(yī)學(xué)的“天人相應(yīng)”的自然生物統(tǒng)一觀一致。正如《內(nèi)經(jīng)》載“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，“春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”。生活在自然界中的人，不僅依賴于天之五氣、地之五味以生存，而且自然界四時(shí)氣候的變化也密切影響著人體。同時(shí)，人的生命活動(dòng)與自然界季節(jié)、氣候變化等過程具有周期性相適應(yīng)的變化。四季中，冬季人體陽(yáng)氣收于內(nèi)，相火內(nèi)養(yǎng);春季相火隨自然界的陽(yáng)氣升騰外達(dá)。冬季到春季是萬(wàn)物由封藏走向生發(fā)的過程，人體五臟氣血由內(nèi)而外升騰勃發(fā);在這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，外界氣溫較低，體內(nèi)火熱較盛，所以機(jī)體處于內(nèi)熱外寒的狀態(tài)，致使火熱不得外發(fā)，而偏走于上，血隨火行，發(fā)生上消化道出血。夏、秋季則反之。因此，我們認(rèn)為季節(jié)和時(shí)間周期性變化與肝硬化上消化道出血事件的發(fā)生有一定關(guān)系，冬、春季節(jié)人體內(nèi)熱外寒的體質(zhì)情況可能是其內(nèi)在機(jī)制。

［1］ 梁擴(kuò)寰，李紹白.肝臟病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:849-850.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:452-453.