曹永瓅,齊秀英

提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是全球醫(yī)學(xué)界的追求,國際病人安全目標(biāo)突顯了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中可能存在問題的領(lǐng)域,“減少病人跌倒所致傷害的風(fēng)險”是其目標(biāo)之一[1]。失效模式與效果分析(FMEA)通過分析當(dāng)前和以前過程的失效模式數(shù)據(jù),前瞻性地檢視高風(fēng)險的流程,確認(rèn)失效因子,實施改進(jìn)措施,限期跟蹤運(yùn)行效果,形成管理文本,從而從系統(tǒng)上防范這些失效模式的再發(fā)生[2]。我院于2009年6月15日—18日接受了美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)委員會國際部(JCI)第3版的國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證,并一次性通過獲得JCI金章。在準(zhǔn)備JCI評審的培訓(xùn)中,我科將FMEA管理工具應(yīng)用于預(yù)防和減少住院病人跌倒的發(fā)生,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院創(chuàng)建于2003年9月,是所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的公有制三級甲等心血管病專科醫(yī)院,由于心血管疾病與代謝性疾病密切相關(guān),2008年8月成立了代謝性心血管病科,收治患有心血管疾病合并糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、甲狀腺功能異常者。跌倒管理始于建院初,包括入院時的風(fēng)險評估、高風(fēng)險者床頭懸掛跌倒標(biāo)識、相應(yīng)預(yù)防措施和跌倒上報制度等。為創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境,減輕病人及家屬負(fù)擔(dān),2009年2月全院實行無陪護(hù)管理。病人安全成為科室管理最關(guān)注的問題,預(yù)防跌倒是重要一項。

1.2 方法

1.2.1 成立項目小組 2009年3月在院質(zhì)控中心指導(dǎo)下科室護(hù)士、醫(yī)生組成5人跌倒FMEA小組,護(hù)士長任組長,其中主管護(hù)師2名、主治醫(yī)師1名、護(hù)師 2名,均為本科及以上學(xué)歷,精通業(yè)務(wù),并接受過FM EA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。跌倒失效模式及潛在風(fēng)險因素分析將病人住院診療過程分為入院/轉(zhuǎn)入、在院期間兩大階段,按照流程圖逐一分析每個過程中的觀察評估、宣教、護(hù)理措施等要素,采用頭腦風(fēng)暴法列出可能發(fā)生跌倒的因素,最后確定潛在的7個失效模式、27項潛在風(fēng)險因素。

1.2.2 制定跌倒失效模式調(diào)查表 跌倒失效模式調(diào)查表的內(nèi)容為所有失效模式和潛在風(fēng)險原因及其嚴(yán)重度(S)、失效模式出現(xiàn)頻度(O)、不易探測度(D)。3個維度分別用 1分～10分10等級評分的方法進(jìn)行描述,如嚴(yán)重度是指失效模式發(fā)生時傷害發(fā)生的可能性有多大,1分表示傷害非常不可能發(fā)生;頻度是指失效模式發(fā)生的可能性有多大,1分表示非常不可能發(fā)生或罕見;不易探測度是指失效模式發(fā)生時被偵測到的可能性有多大,1分表示非?？赡鼙惶綔y到。

1.2.3 風(fēng)險順位數(shù)(RPN)計算方法和意義 風(fēng)險順位數(shù)是嚴(yán)重度、頻度、不易探測度 3方面等級的乘積,即 RPN=S×O×D,取值1分～1 000分。當(dāng)RPN值較高時,應(yīng)提出糾正措施來降低RPN值。

1.2.4 風(fēng)險評估 跌倒FMEA小組成員、醫(yī)生、高年資護(hù)士10人對失效模式和潛在風(fēng)險原因進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,采用t檢驗及χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒失效模式和潛在風(fēng)險原因分析(見表1)

表1 跌倒失效模式及潛在風(fēng)險原因分析分

2.2 RPN順位 跌倒失效模式中RPN值由高至低依次為告知不充分或無效、健康教育不到位、無評估或評估不足、醫(yī)療護(hù)理制度不完善。

2.3 制訂改進(jìn)方案 按照跌倒失效模式和潛在風(fēng)險因素分別制定相應(yīng)的改進(jìn)措施,將責(zé)任落實到崗位和個人,并限定完成時間。按照PDCA原理制定實施進(jìn)度表:P即計劃,即2009年3月,主要是建立科室預(yù)防跌倒細(xì)則。D即實施,即2009年 4月—2009年6月,主要內(nèi)容包括,組織全科醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)跌倒相關(guān)知識,責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、護(hù)士長、科主任都要對高風(fēng)險病人及家屬盡告知義務(wù),使病人依從防范指導(dǎo),護(hù)士在高風(fēng)險時段增加巡房次數(shù),教導(dǎo)病人跌倒時的應(yīng)對方式等。C與A即檢查與改進(jìn),即2009年7月—2010年2月,主要內(nèi)容包括:細(xì)化科室不良事件上報表,質(zhì)量查房,教學(xué)查房,檢查制度落實情況,剖析總結(jié)等。

2.4 實施改進(jìn)措施 ①科室培訓(xùn),統(tǒng)一認(rèn)識,建立共識。跌倒的發(fā)生是病人生理、病理、藥理、心理、環(huán)境、文化等多因素綜合作用的結(jié)果,住院病人跌倒的預(yù)防需要護(hù)士、醫(yī)生、病人及家屬的共同配合。1個月內(nèi)全科集中培訓(xùn)跌倒的高危因素、跌倒風(fēng)險的識別、跌倒預(yù)防措施的應(yīng)用以及有效溝通的技巧并考核。②責(zé)任護(hù)士在病人入院或轉(zhuǎn)入時,對病人的精神、運(yùn)動、平衡、視力狀況、直立位血壓變化、跌倒史、曾患疾病、用藥情況逐項評分,高風(fēng)險病人床頭懸掛跌倒標(biāo)識、床旁桌擺放“離床活動請先呼叫護(hù)士”溫馨提示牌、護(hù)士站白板“防跌倒”欄中標(biāo)記,以提醒包括護(hù)理員、保潔員等在內(nèi)所有工作人員的重點(diǎn)關(guān)注;同時,還要與其主管醫(yī)生及時溝通,以便醫(yī)生查看病人時重點(diǎn)關(guān)注和叮囑。③對于跌倒高風(fēng)險病人,責(zé)任護(hù)士要第1時間告知其存在的危險因素和預(yù)防措施,并在探視時間向其家屬重復(fù)告知內(nèi)容,請其在告知記錄上簽字確認(rèn),以促使病人和家屬的重視。④責(zé)任護(hù)士要有能力鑒別出存有“怕麻煩人”的病人,運(yùn)用有效的溝通,使其依從科室醫(yī)院管理,使風(fēng)險告知有效。⑤護(hù)士長每日對新入院、轉(zhuǎn)入、明日出院及在院跌倒高風(fēng)險病人采用提問方式檢查病人是否知道自身存在的危險因素和活動時尋求幫助的必要性。⑥科主任查房時針對跌倒高風(fēng)險病人也要再次強(qiáng)調(diào)活動時尋求幫助的必要性。⑦夜間呼叫器放在病人手可及處,病床高度適宜,拉上雙側(cè)床擋,00:00～04:00護(hù)士30 min巡查病房1次。⑧完善項目細(xì)致的科室不良事件上報表,要求當(dāng)班完成上報填寫,24 h內(nèi)跌倒FMEA小組查找出主要原因,制訂改進(jìn)措施,杜絕類似問題再發(fā)生。

2.5 應(yīng)用效果 RPN實施前為7999.83分(296.29分±105.91分),實施后為4 344.71分(160.92分±61.94分),兩組RPN平均值比較,t=5.733,P<0.01,顯示實施后跌倒風(fēng)險下降。

實施前6個月我科收治病人 411例次,發(fā)生跌倒5例次,實施后6個月收治病人724例次,發(fā)生跌倒1例次,所有跌倒均未導(dǎo)致身體傷害。實施前后比較,χ2=3.929,P=0.047,顯示實施后跌倒發(fā)生減少。

3 討論

3.1 FMEA與病人安全管理 FMEA是一種實用的解決問題的方法。2001年7月 1日,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)首先提出評審合格的醫(yī)院,要以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ),推薦使用FMEA每年進(jìn)行1次前瞻性風(fēng)險評估,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病人安全管理[3]。FMEA在預(yù)防手術(shù)錯誤、降低門診靜脈化療滲出、降低皮試流程的風(fēng)險和預(yù)防可避免性壓瘡等項目中均取得良好效果[2-6]。

3.2 FMEA在預(yù)防和減少住院病人發(fā)生跌倒中的應(yīng)用 選擇跌倒FM EA的理由:①跌倒發(fā)生率高。跌倒是病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的預(yù)期事件[7],30%65歲以上老人每年跌倒1次或多次,住院病人的跌倒是社區(qū)人群的3倍。②跌倒具有偶然性和不可預(yù)知性,且后果會十分嚴(yán)重。病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒,不僅影響其身心健康和生活自理能力,增加病人及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān),而且會成為醫(yī)療糾紛的隱患[8],影響科室和醫(yī)院的聲譽(yù)。③WHO把有關(guān)老年人的跌倒危險因素分為生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會經(jīng)濟(jì)因素4類。我科病人具有多重跌倒危險因素:基礎(chǔ)疾病(心血管、內(nèi)分泌疾病)、與年齡老化相關(guān)的生理心理變化、多種藥物(鎮(zhèn)靜藥、降壓藥、降糖藥、利尿劑等)和陌生的環(huán)境等,它們相互作用,使跌倒的可能性大增。④在實施無陪護(hù)管理中如何確保病人安全,減少和杜絕跌倒發(fā)生成為全科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題。跌倒FMEA的RPN測算和排序結(jié)果顯示:告知不充分或無效、健康教育不到位、無評估或評估不足、醫(yī)療護(hù)理制度不完善是臨床中發(fā)生跌倒的主要問題,針對這些高風(fēng)險環(huán)節(jié),采取措施干預(yù),可有效降低跌倒發(fā)生的危險。跌倒FM EA依據(jù)診療流程進(jìn)行分析,注重各個環(huán)節(jié)中各因素的相關(guān)性和連續(xù)性,并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作貫穿醫(yī)療全過程來達(dá)到預(yù)防的目的。有效溝通糾正病人對跌倒危險認(rèn)識的不足,制度細(xì)則的落實則促成病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員共筑病人安全屏障。跌倒FM EA應(yīng)用中體會到RPN能提示管理者隱藏在現(xiàn)象背后、以往未曾認(rèn)識到的危險因素,找出整個管理系統(tǒng)中最薄弱、最急需改善的部分,真正做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

[1]美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[S].陳同鑒,王羽,周簡,譯.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1.

[2]鄉(xiāng)志忠,郭珊,李淑萍.運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法降低手術(shù)流程的風(fēng)險[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(1):23-25.

[3]劉碧瑤,沈毅.“失效模式和效果分析”降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,2005,22(2):73-77.

[4]車少君,胡偉娟.應(yīng)用失效模式降低門診靜脈化療的風(fēng)險[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2010,16(17):2173-2175.

[5]陳環(huán),黃五星,劉海玲.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析降低皮試流程的風(fēng)險[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,28(4):460-461.

[6]劉亞平,董軍,馬力,等.應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡研究[J].中國護(hù)理管理,2010,10(9):9-12.

[7]Lamb SE,Jorstad-Stein EC,Hauer K,et al.Prevention of falls network Europe and outcomes consensus group.Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials:The prevention of falls network Europe consensus[J].Journal of the A-merican Geriatrics Society,2005,3(9):1618-1622.

[8]劉青青,張紅英,肖敏.跌倒評估量表對我國住院老年病人的適用性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(1):50-51.